当新生儿发生需要临床处理的低血糖（血糖<2.6mmol/L），且伴有低血糖症状，儿科医生都知道应该立刻静脉注入10%葡萄糖液2ml/kg，随后静滴葡萄糖液6-8mg/（kg.min），能吃奶时及时喂养。

如果0.5-1小时后复查血糖仍然<2.6mmol/L，则增加输注葡萄糖液10-12mg/（kg.min）。如果仍然不能维持血糖水平，可加用氢化可的松。如果仍然无效，怎么办？

我们前不久就遇到这样一例新生儿顽固性低血糖：

案例分享

患儿，男，1天，因「反复抽搐1天」入院。

现病史：患儿第1胎第1产，胎龄37 1周，因「宫内窘迫」于昨晚22：00在当地剖宫产娩出，产程延长，羊水Ⅲ度。出生后Apgar评分1分钟7分，5分钟8分。

出生体重4400g。生后2-3小时开始「抽搐」，表现为突然双眼略凝视、双上肢小幅度抽动、面色稍青紫，持续1-2分钟自行缓解，继之嗜睡，间隔1-5小时反复类似发作，至今7-8次。间歇期哭声低、反应差、吸吮弱。

故急来我院，急诊拟「抽搐待查」收入院。病程中患儿无发热，已解胎便及初尿。父母体健，否认抽搐或特殊疾病家族史。

查体：体温36.2℃，反应差、嗜睡，无贫血征，皮肤无瘀点、瘀斑。前囟2cm×2cm，张力不高。无特殊面容。瞳孔等大等圆约2mm，对光反射稍迟钝。颈软。呼吸50次/分，两肺未闻及罗音，心率145次/分，律齐有力，未闻及杂音。脐部无渗出。肝脾肋下未及。肌张力偏低，原始反射均减弱。

辅助检查：血气分析：轻度代谢性酸中毒。急诊生化：葡萄糖1.31mmol/L，钙1.90mmol/L，余无明显异常。血常规及凝血功能无明显异常。

入院诊断：抽搐待查：1、新生儿缺氧缺血性脑病？2、新生儿低血糖

诊疗经过：

入院后监测经皮氧饱和度稳定在90-95%。查末梢血糖1.4mmol/L，予10%葡萄糖9ml静推，输注静脉营养，其中葡萄糖6mg/（kg.min），鼻饲配方奶20ml、q3h。半小时后复测血糖1.8mmol/L，再予10%葡萄糖静推，并提高输糖速度至8mg/（kg.min），监测血糖始终维持在2.6-2.8mmol/L，一直反应低下。

入院第二天晨，患儿再次类似抽搐一次，经皮氧饱和度未低于90%，末梢血糖「测不出」，急予10%葡萄糖静推，输注葡萄糖10mg/（kg.min），鼻饲配方奶 8%蔗糖，30ml、q2h，氢化可的松5mg/kg、q12h静滴，q1h监测末梢血糖0.6-3.1mmol/L波动，被迫反复给予10%葡萄糖静推。

当新生儿顽固性低血糖难以纠正，就需要积极查找原因了。急查空腹胰岛素：192.2uU/ml（正常参考范围2.6-24.9uU/ml）。



腹部彩超及CT无异常。修正诊断：新生儿高胰岛素血症。监测空腹胰岛素波动在30uU/ml以上，血糖极不稳定。




入院第六天，家长成功从「二氮嗪吧」网购到华润双鹤国产二氮嗪胶囊100mg×100粒，给予12.5mg，q8h口服。服用第三天空腹胰岛素23.49uU/ml，



第六天10.11uU/ml，



血糖趋于稳定。住院14天稳定出院。筛查参与调控胰岛素分泌的关键基因，结果回报显示GLUDI基因突变，明确诊断本病。目前随访中，血糖基本稳定。

讨论：

先天性高胰岛素血症（congenitalhyperinsulinism，CHI）是指由于各种先天病因导致胰岛B细胞异常分泌胰岛素所致顽固性低血糖的病症。ABCC8、KCNJll、GLUDI、GCK、HADH、SLCl6AI、HNF4A、UCP2和HNFIA等基因的突变已确认与CHI有关。

活产婴儿中CHI的发病率为1/30000～1/50000[1]。由于CHI反复发生低血糖，可导致不可逆的中枢神经系统损伤，故早期识别、诊断和合理处理十分重要。

新生儿高胰岛素血症诊断标准[2]：

1、新生儿期反复的低血糖发作。

2、绝对或相对的持续高胰岛素血症。如低血糖时空腹血胰岛素>10uU/ml；血糖0.6-0.8mmol/L时，血胰岛素>5uU/ml；血胰岛素uU/ml/血糖（mg/dl）比值>0.3；注射胰高血糖素1mg（静脉或肌注）后0.5小时，血胰岛素>80uU/ml等。

3、低血糖时无酮症。

4、静注葡萄糖需要≥10-15mg/（kg.min）才能维持血糖正常。

5、影像学检查无异常发现。

新生儿高胰岛素血症治疗原则：

当血糖<2.6mmol/L即需进行临床干预。当需要葡萄糖输注速率>10mg/（kg.min）才可维持血糖水平正常时，可以开始药物治疗。首选二氮嗪。二氮嗪是一种钾通道开放剂，能有效且稳定地开放β细胞KATP通道，抑制胰岛素分泌。起始剂量通常为5mg/（kg.d），q8h口服。最大量15mg/（kg.d）。

最常见的不良反应是水钠潴留[3,4]。如果是ABCC8和KCNJ11基因突变导致KATP通道蛋白异常的高胰岛素血症，二氮嗪治疗无效的比例高达52%[5]。二线用药是奥曲肽（抑制β细胞膜钙离子的内流和β细胞脱颗粒），还可选胰高血糖素、西罗莫司、硝苯地平、外科手术（胰腺次全切除术）等[4,6]。

近年来随着CHI发病机制的愈加明确，诊断和治疗均已取得了长足进步，但是严重CHI患者的管理、远期疗效仍不乐观，研发新的治疗药物、发展新的影像技术提高病灶诊断的准确性、进一步研究新的未知突变基因等多个方面仍需进一步努力。