第50届AOFAS北美足踝外科年会心得国家康复辅具研究中心附属康复医院微创足踝外科吴刚

为深入了解国际足踝外科方面的最新研究成果和学术发展动态，及时了解最前沿的国际学术动态和科技信息，学习有益的科研方法和策略，拓宽研究思路，根据重点研发计划《个性化植入假体增材制造》课题研究的需要，应第50届AOFAS北美足踝外科年会主办方的邀请，吴刚医生于2019年9月10日—9月16日赴美国伊利诺伊州芝加哥参加了第届AOFAS北美足踝外科年会。现就出访期间的工作情况及见闻体会汇报如下：

一、大会开幕式及总体情况

美国足踝外科学会（AOFAS）是1969年成立的一个多学科交叉的学术组织，旨在提高足踝外科诊疗水准和医工合作。经过50年的发展，学会已从最初的数十名会员发展到近千名会员，会员除了美国本土的医生及厂家之外，加拿大、南美、欧洲、澳洲及亚洲也有众多国际会员，笔者作为AOFAS国际会员已是连续六年参加该项会议。

此次第50届AOFAS美国足踝外科大会于9月11日-15日在美国芝加哥举办，今年恰逢AOFAS成立50周年大庆，本次会议是AOFAS 50年历史上最大规模，吸引了全世界共计1600余名足踝专业学者及众多国际知名足踝产品提供商参加。

大会以常规会议发言、壁报展示、产品展示和CME教育、创新论坛与展示、足踝专家论坛、主席访谈、慈善论坛、足踝研究论坛及青年足踝医生论坛等多种形式为参会者提供相互学习交流的机会，并同期举办了以新设计研发产品为主的临床实操workshop。

二、学术交流情况

此次大会的常规学术交流包括大会报告、专题研讨、辩论会、卫星会和壁报展示。会议安排非常紧凑，学术交流早上6点钟就开始，一直到下午7-8点钟结束，发言时间控制非常严格精准，其间穿插有卫星会、主席颁奖、获奖论文演讲，内容涵盖了前足、中足、后足及踝关节的创伤、畸形、退变、重建、疼痛等领域最新的研究成果和临床经验，今年特别在足踝微创方面进行了重点交流。

会议期间，由于内容太多且时间重叠，只能选择部分与自己专业兴趣相关的专题，共听取了足踝微创、运动医学与关节镜、人工踝关节置换及翻修、踝关节融合、中后足创伤、糖尿病足外科治疗、距骨软骨损伤、足踝外科影像学等10余个专题的报告以及部分大会报告。通过听取报告深入了解了有关足踝外科基础与临床、目前国际上足踝外科的发展现状与未来的发展趋势等。

（一）人工踝关节置换领域日趋理性和客观

众所周知，踝关节融合术在踝关节置换术出现之前一直是治疗终末期踝关节骨性骨节病的金标准，但也存在诸多问题和争议。本次会议在踝关节融合VS踝关节置换相关的讨论中首先考虑的是能不能避免做踝关节融合术，之后对踝关节融合手术VS踝关节置换手术的效果、并发症、术前既往畸形的影响、失败后翻修、踝关节融合VS踝关节置换新进展及踝关节融合VS踝关节置换后对膝关节、距下关节的影响等方面进行了专题讨论。

2000-2005年美国各地做了大量Agility人工踝关节置换手术，由于当时对于踝关节生物力学认识不足和假体设计的缺陷，造成术后失败率和翻修率很高，给患者造成了痛苦的经历，医生们和研发厂家也倍感压力。本次会议交流用了很大的篇幅进行踝关节置换失败后翻修技术的讨论，很多知名专家坦诚分享了自己失败病例的惨痛教训和翻修的经验。

虽然踝关节置换进入中国时间较晚，我们幸运躲过了踝关节置换大跃进带来的灾难性后果，通过回顾踝关节置换近30年的历程，对我们中国医生也有重要的启示，那就是对待新技术不要盲目跟风，要仔细研究其优势和弊端，严格把握踝关节置换手术的适应症并加强随访，未来期望通过医工结合、生物力学及材料学等领域的进展进一步提升人工踝关节假体的技术水准和临床满意度。

加拿大学者进行了大样本踝关节置换失败预测的研究也很有意义，通过回顾性研究，总结出了既往开放性外伤、炎性体质、慢性感染、身高体重指数异常、重度骨质疏松症等踝关节置换相关危险因素，指出这是踝关节置换的相对禁忌症，可以考虑传统的踝关节融合手术。

（二）微创足踝开始登上历史舞台

十年前我们敏锐的捕捉到了足踝微创化的趋势并早下手开展了一系列卓有成效的工作，而美国实际上是从两年前才开始广泛推进足踝微创化工作，目前处于第二个层次，在微创足踝领域老美是落后于我们的。FDA两年前批准了一批足踝微创诊疗设备和产品的临床应用对于足踝微创化有很大的推动作用。我们很高兴地看到，越来越多的足踝外科医生开始用微创的思维和视角开展诊疗，会场上和私下交流也有越来越多的人在谈论足踝微创，可以说微创足踝已经真正登上了北美足踝外科的历史舞台。

与足踝常青树90岁高龄的Roger Mann合影

微创足踝外科技术可以替代目前常见的大部分传统切开手术，手术的名称及类型相同，但可为患者提供效果确切、创伤更小、疼痛及肿胀较轻、恢复更快的手术治疗，更可照顾到美观的要求，相比于传统切开手术有着无可比拟的优势。可以在踝关节及距下关节融合、拇外翻、锤状趾、高弓足、距骨软骨损伤、跗骨窦综合症、止点性跟腱炎、微创平足矫正、微创肌腱转位及运动损伤等方面造福患者。例如：经典的踝关节融合及距下关节融合均要做较大切口及剥离，损伤很大，患者对术后疼痛、肿胀抱怨甚多；而微创关节镜下关节融合手术仅需要建立通道不必广泛切开剥离，创伤可以减少80%-90%，患者术后生活质量明显提升，可以早期快速恢复。

（三）3D打印在临床应用日益广泛

如果说五年前参加AOFAS时3D打印技术还停留在实验室阶段，本届大会明显能感觉到3D打印技术和产品已经深入人心并广泛使用。

科技部十三五重点研发计划《个性化植入假体增材制造》课题于2016年开始实施，我们在这个领域积累了很多宝贵的经验和病例，通过交流发现我们在这方面的工作丝毫不落后于国外同行，甚至我们的工作更具特色，但国外的技术转化和产品商品化、临床应用更有效率。

本次会议上多位学者的报告显示3D打印技术已经应用于制造足踝手术个体化植入物，随着3D打印模型表面处理和几何精确度技术的进步，3D打印技术在直接打印植入物方面有巨大的发展空间。

利用3D打印模型，可在术前即量体裁衣，应用3D打印技术制备个体化内植物、骨片和假体，不但节省手术时间，还能实现更好的匹配。目前3D打印技术主要用于预处理钢板，经3D打印技术处理的钢板较传统钢板更能个体化地适应患者骨骼形态，从而达到更佳的疗效；应用3D打印技术打印人工钛合金距骨或跟骨治疗巨大骨缺损，可以避免或延缓关节融合或截肢；应用3D打印技术打印羟基磷灰石支架并在其上培养干细胞，可以使这些支架成为类似人体骨骼的结构。3D打印技术可构造出任意形状的物体，因此其在足踝外科中的应用价值非常大。

（四）循证医学（EBM）及科技进步使得传统落后的诊疗方式被逐渐摈弃和淘汰。

循证医学的提出是经验医学逐步退出历史舞台的标志，摈弃传统经验医学模式，尊重客观科学依据是其核心思想精髓。循证医学的任务主要是依据临床实践中所遇到的问题，查找和系统的总结评价科学文献中的信息并将其结论应用于临床实践，其目标是使临床医师能更好的应用当前最新成果或最佳方案做出诊断、治疗决策，提高临床医疗水平，挽救更多病人的生命，改善患者预后和生活质量。

本届大会的报告内容更为务实，不论多么大牌专家提出的理论，不论何种理论多么深入人心，一切都用循证医学检验。穿梭于各个会场针对性选择感兴趣的报告，可以明显感觉到过去的老思想权威学术日薄西山，曾经的各种拇外翻开放截骨理论、跖板修复理论、踝关节置换理论、腓骨截骨加深腓骨肌腱沟理论、肌腱转位重建下胫腓及治疗锤状趾理论等已经被颠覆和淘汰，特别是曾经盛极一时的Scarf截骨已无人再提及。

9月15日上午举行的足踝微创和传统手术的辩论更能说明这个问题，在循证医学的有力支持下，思想顽固的老学究们被辩得支支吾吾、面红耳赤。仔细想想也是这个道理，医学和科技的发展一日千里，怎么可以墨守成规、刻舟求剑！

另外，本届会议主席Chris Coetzee医生在卸任报告中汇报了过去一年中AOFAS取得的进步和成就，并对慈善、妇女权利厂商赞助及国际合作等进行了表彰。

2014年我曾在明尼苏达双城骨科中心跟随Chris Coetzee医生学习并一同门诊、手术，他认为我们较早开展的足踝外科微创手术比大多数美国足踝外科医生做得好，足踝3D打印和足踝生物力学研究很有潜质，在条件具备的情况下可以开展合作研究和多中心临床研究。

与我的老师&本届会议主席Chris Coetzee教授合影

通过本次会议交流，笔者对当今世界上现今的足踝外科理念和发展动向有了清楚的认识，找到了存在的差距，也体会到了我们在微创足踝外科领域的优势，希望尽早总结我们的工作经验并在今后的学术交流中报告。

四、参观博览会情况

此次大会会议同期举办了一个以足踝外科相关产品为主的博览会，来自全球各地的60多个足踝相关厂商参展。但没有一家中国企业参展。因时间有限，我认真观看了感兴趣的产品，并就一些功能、性能、技术细节以及市场等情况进行了详细询问和交流。

（一）关于富血小板血浆（PRP）的内容比较引人瞩目。在过去的几年中，欧美国家已有大量的关于富血小板血浆和其在软骨、肌腱、韧带损伤治疗方面的报道，许多职业运动员如泰格·伍兹、网球明星拉斐尔·纳达尔、科比布莱恩特等人在运动中导致肌腱韧带和软骨损伤，药物治疗、物理治疗、甚至手术治疗都未达到满意效果，接受多次PRP治疗和正规康复训练都获得了良好的疗效，让他们更好更快的返回到比赛中。PRP是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板激活后能分泌多种生长因子，如：①参与软骨修复生长因子：IGF－1、TGF－β1，BMP2、4、7;②参与肌腱和韧带生长因子：IGF－1、TGF－β、VEGF、PDGF等多种生长因子。③白细胞和单核细胞能够除局部病源体，清除局部坏死组织，增强局部抗感染能力，更好的起到防止感染作用。④PRP含大量纤维蛋白，为修复细胞提供良好的支架，还可收缩创面，促进凝血，可刺激组织再生，促进伤口闭合。⑤PRP是自源性的，无疾病传染、免疫排斥反应，安全有效；制作简单，创伤小。⑥浓缩的这些PRP成分不仅为组织修复供了“浓缩的营养”，还为组织修复搭建了更好的修复环境，能促进和加速组织修复。

多位学者介绍PRP临床应用越来越广，可应用于常见足踝部疾病如：跖筋膜炎、跟腱炎、踝关节外侧副韧带损伤、跗骨窦综合症、距骨软骨损伤、踝关节创伤性关节炎、踝关节置换、踝关节牵开术、足踝部融合、伤口不愈合、骨不连等。

（二）膝关节术后类助行辅具发展迅速。继2018年波士顿AOFAS会议发现膝行装置，本次会议产品展示交流环节我重点体验了这种装置，亲身感受到确实非常适合足踝部外伤及手术后患者生活自理。

如果现在腿脚受伤了，一般需要拄拐杖，甚至好多人都不会拄拐杖摔伤或造成腋神经损伤，或是觉得拄拐杖很麻烦，这一款膝行装置就是完全解放双手的新型武器，甚至脚受伤了还能遛狗，如果把这款神器的思路引入国内，利用康复辅具研究中心雄厚的研发实力应该可以设计出适合我们中国患者的膝行装置。

（三）负重位CT在临床和科研方面的作用越来越受到关注，动态应力分析，可以在负重受力过程中分析这其中的临床问题。

（四）3D打印技术在足踝领域全面商业化。从定制足垫打印，到截骨内固定植入物打印，乃至假肢矫形器3D打印均已发展起来。

足踝部具有骨骼及关节数量多、形态复杂、体积小、个体差异大等特点，故该部位疾患诊治一直是骨科领域的难点之一。随着计算机技术的飞速发展，3D打印技术应运而生。借助于3D打印技术快速、个体化、精准的优势，一些足踝疾患手术难点得以突破。足踝部疾患手术时常会遇到骨骼缺损，此时需进行适当的植骨及内植物（如钢板、螺钉等）以重塑其结构完整性。但由于足踝部骨骼结构复杂，骨骼缺损呈不规则状，目前市售足踝手术内植物尺寸为固定化，因此医生竭力在手术中花费较多时间对植入物塑形，但也难以获得精准、伏贴的内植物。如果有了3D打印个体化定制的内植物，手术的安全性和成功率必将大大提升，患者将因此受益。

总体来看，此次展会虽占地面积不大，但产品很丰富，且专业性强，主要针对足踝外科临床诊断和治疗，几乎全世界足踝行业内的知名企业全部参展，并且在此次展会上展出了自己的最新产品。

五、总结

AOFAS会议可以说是足踝外科行业最盛大的国际会议，与我们的业务息息相关。通过参加此次会议及展会，收获丰富，不但了解了国际上足踝外科最近的研究成果、产品现状及未来的发展趋势，开阔了眼界和创新思维，找到了临床发展和临床科研的方向和思路，。同时我们也看到，目前国内对足踝外科行业的重视程度已经大大提高,学术会议上随处可见中国参会人员的身影，但由于语言交流及学术水平限制，学术参与度不高，但随着国内足踝外科的发展，将来一定会有好的学术和人才涌现出来。

从参展商来看，从事相关行业的企业垄断性很强，医工合作和研究背景非常深厚，过去众多的中小企业由于没有强大的研发能力纷纷被国际巨头收购兼并而销声匿迹。这应该引起我们的重视和反思，技术创新引领学科发展，在今后的工作中应进一步加大该方向的科研投入，同时积极加强与AOFAS、IFFAS国际沟通联系，参与更多的国际战略研究及合作，让行业内在国际上听到更多中国人的声音。