卒中后抑郁（PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一。

由于文化的影响，我国大多数卒中病人对卒中后抑郁（PSD）了解较少甚至有病耻感，以及神经内科医生对抑郁症状的诊断欠佳，再加上国内精神科医师的严重匮乏，致使大多数PSD患者并不能及时正确识别及处理，从而使PSD患者的致残率、复发率居高不下。

在这一背景下，2016年8月，中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会组织国内部分神经科及心理科、精神科专家就上述问题展开讨论，针对PSD的临床诊疗相关情况发布了《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》（下简称“共识”），并发表于《中国卒中杂志》。以下介绍了共识针对PSD诊断及治疗的建议。
诊断

共识指出，与经典抑郁症不同，不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍的情况，故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情，以觉察患者内心的情感活动。如发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情时，即使患者口头上未明确有情绪低落、兴趣减退等明显的抑郁症状，也应高度警惕其为PSD患者。

如果发现患者有可能的抑郁症状，则需要更多的时间耐心与患者交谈，并对照使用抑郁症状评估量表，以免漏诊或误诊，必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗。


关于PSD的诊断标准，三大诊断系统均无明确规定，如DSM-5将其归为“由其他躯体疾病所致的抑郁障碍（编码：293.83）”。共识认为，临床实践过程中应采用症状学诊断和抑郁评估量表的得分相结合的诊断模式。推荐PSD诊断标准为（同时满足A-E）：

A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。

①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；

②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

③精力明显减退,无原因的持续疲乏感；

④精神运动性迟滞或激越；

⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；

⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；

⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；

⑨食欲不振，或体重明显减轻；

B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。

C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。

D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。

E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。

如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，则可考虑为重度PSD。
治疗

附图：卒中后抑郁临床实践的参考流程

共识建议，针对PSD应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物。应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。

非药物治疗

共识建议，PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗，如认知行为治疗（CBT）和动机性访谈和问题解决疗法（PST）；症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗和（或）联合心理治疗。其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。

药物治疗

药物治疗方面，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。

去年发布的《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）就卒中伴发抑郁障碍给出了抗抑郁药治疗推荐，其中西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰拥有1级证据，得到A级推荐（1/A）。本共识进一步指出，SSRIs为目前一线抗抑郁药；而基于经典抑郁最新的循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药。PSD推荐舍曲林常规剂量为50～100mg/d，艾司西酞普兰常规剂量为10mg/d。

须注意的是，所有的SSRIs过敏，或正在服用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）的患者禁用，有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者须慎用。

此外，共识还对SNRIs、TCAs及其他可用于PSD的药物（如曲唑酮等）的机制及不良反应进行了介绍。总之，PSD的药物治疗应以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标；在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物。

卒中后抑郁伴发其他精神疾病

共识建议：

▲伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；

▲伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮䓬类或佐匹克隆等非苯二氮䓬类镇静安眠药）治疗；

▲伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；

▲伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。

                                           ～～转自：医脉通