烟台毓璜顶医院心血管外科主任马黎明教授

一、什么是冠心病？

冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。烟台毓璜顶医院心脏外科马黎明

心脏同人体的其他脏器一样也需要血液供应，为心脏的自身提供血液的营养血管称冠状动脉，由于一些原因使冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧而引发心绞痛、心肌梗塞甚至猝死，这就是冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。

心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。

冠心病在欧美国家死亡原因中占首位，我国和日本相比动脉硬化引起的脑中风要少些。但近年来由于饮食、生活习惯改变，冠心病发病逐年增多，成为中老年死亡及致残的主要原因。严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。

二、冠心病的易患因素有哪些？

随着医学科学工作者对冠心病广泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为易患因素，或称危险因素，主要包括：

可控制的危险因素：

主要和生活方式和生活习惯有关，改变不良生活方式和习惯可以使手术得到事半功倍的效果。

　　(1) 饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时，食量大也易患本病，世界第一肥胖国——德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。

(2) 高脂血症：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯 、LDL、VLDL增高，而HDL下降，易患本病。

(3) 吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比。

(4) 高血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60%～70%有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍。

(5) 肥胖：超标准体重[身高（cm）-105]的20%或体重指数[体重公斤数/身高2（m2）]大于24为肥胖。肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。

(6) 糖尿病：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。

(7) 职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。体育锻炼每周少于3次者。

不可控制的危险因素：

(8) 年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。

(9) 性别：65岁以下人群中，男性比女性死亡率大3倍；65岁以上人群中，男女基本无差别。　

(10) 遗传：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况的家族。

在以上十大因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低是导致冠心病、脑卒中的最危险因素。研究还表明，舒张压和体重均值增高导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病发病率增高。

三、冠心病诊断的“金标准”

有些冠心病患者之前并没有出现典型的胸骨后压榨疼痛感，心电图等检查也正常，容易被误诊或者忽视。而目前针对冠心病的常用检查如心电图、超声心动图、CT都是间接地反映冠状动脉血管是否有病变，不能对病变情况提供确切的判断依据。因此，在心电图等常规方法无法获取精确信息的情况下，冠状动脉造影是理想的诊断措施，被称为冠心病诊断的“金标准”。

目前我国的冠心病患者已超过2000万人，但每年接受冠状动脉造影检查的却只有7～8万人。因为该检查有创口，且价格较昂贵，所以很多人不愿意接受检查，因而错过了最佳的诊断和治疗时机。一旦出现急性心肌梗死，常常情况危急，死亡率高。因此，冠状动脉造影检查该做则做，千万不要怕花钱，因为健康永远比金钱重要。

一个原无心脏病的人为何出现心绞痛呢？ 为抢救病人，准确无误的诊断是至关重要的。冠状动脉造影术可以清楚地显示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度和范围等，为医生制定进一步治疗方案提供了重要依据。

冠状动脉造影是经大腿股动脉或手腕桡动脉穿刺，将造影导管送达冠状动脉开口的地方，通过注入造影剂，显示冠状动脉的血流情况，直观地观察冠状动脉的供血。在冠状动脉内，如果有因脂质沉积形成的粥样硬化而造成的血管狭窄，就可以通过X光机数码成像清晰地显示出来。全过程只需要20分钟。

很多有胸痛病史的患者，通过造影明确了冠心病的诊断，并根据造影结果选择了最合理的治疗方案，从而有效地避免了心梗突发所导致的猝死危险。冠心病包括以下五种类型，即隐匿型、心绞痛型、心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型及猝死型，而其中任何一型都可由冠状动脉粥样硬化原因以外的其它因素所引起。因此，临床上我们必须掌握严格的诊断标准，决不能轻易下冠心病的诊断，以免为患者带来精神上的负担和躯体上的损害，并且造成药品的极大浪费。其诊断条件主要包括：

(1)有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。

(2)休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其它原因(如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等)可查。如病人仅有心电图的缺血表现，而无心绞痛者可诊断为无症状性心肌缺血。

(3)40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中的两项者：①高血压病；②高胆固醇血症；③糖尿病。

四、冠心病治疗的目的

冠心病治疗的目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有药物治疗，介入性治疗和外科手术治疗三种。

(1)药物治疗：是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物和中药等药物的治疗。

(2)介入性治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉斑块切吸术、经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉内支架和溶栓疗法等。目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。

(3)外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。

解决冠脉狭窄：选择时机和方法最重要 。一般原则上被诊断为冠心病的患者，应该首选药物疗法，通过服用扩张冠脉血管的药物，降低心肌耗氧量的药物，减少血液粘稠度、溶解血栓、降低血脂的药物等，来改善心肌的供血状况。同时注意饮食，减少油腻食物摄入量，改变不良嗜好，戒除烟酒，控制血压。总之，最大限度地减缓动脉硬化、阻塞的时间和程度。当狭窄比较严重时，还可以考虑能否先选择动脉导管球囊扩张、支架等介入性治疗方法(PTCA)。总之，尽可能推迟做搭桥手术的时间。

当然究竟在什么时间，用什么方法解决冠脉狭窄问题，要依病人的年龄、症状以及冠脉狭窄的部位、程度等综合决定。一般如果主要冠脉狭窄不严重，或只是非主要冠脉狭窄，而且用药能够控制心绞痛的患者，应该首先考虑用药治疗；单支或两支冠脉严重狭窄，或非主要冠脉狭窄者，可考虑选择PTCA、支架等方法；而对于那些不稳定性心绞痛内科治疗无效的，两支以上或左主干冠脉狭窄且远端血管直径大于1.5毫米、通畅的患者，可做搭桥手术；对于弥漫性的冠状动脉狭窄及远端发育不良的冠脉，或反复搭桥已无可搭的动脉者，方可做激光打孔。 严重者无法搭桥手术的终末期心脏可考虑心脏移植来挽救患者生命。

五、冠脉搭桥：搭起生命之桥

冠状动脉搭桥术是一种相当复杂的血运重建术，通过移植血管将血液引流至狭窄远端的区域，使得缺血的心肌回复血供，即所谓的CABG。手术后由于缺血的心肌得到更好的血供，心绞痛得到缓解或者消除，服药也会减少，这将极大的提高术后的生活质量。

1. 谁需要“搭桥”？

凡两支以上冠状动脉狭窄大于50％，需行冠状动脉搭桥手术。接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的患者，若再发生心绞痛，也需及时行搭桥手术。这样做不但可消除心绞痛，使患者能够正常生活和工作，而且还可以预防心肌梗死和猝死。

2. 怎么“搭桥”的？

冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。

可用于“搭桥”的血管通常是大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

一般地说，静脉“搭桥”损伤小些，操作相对简单，但远期效果比动脉差，适用于年龄较大的患者。动脉“搭桥”损伤大，技术要求高，手术相对难一些，但远期效果较好，适用于较年轻的患者。通常，80岁以上的老人单独用大隐静脉“搭桥”；60岁以下者，可考虑动脉搭桥；60～80岁者，可用一根乳内动脉加大隐静脉“搭桥”。手术在全身麻醉、心脏跳动或体外循环下下进行，一般需2～3小时。

3. “搭桥”前做什么？

手术前必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和位置。还要做超声心动图、心电图、肺功能、肝功能、肾功能、大小便常规等检查，以了解全身各脏器的功能状况。此外，术前还要严格控制感染，停用阿司匹林等药物，练习腹式呼吸，避免精神过度紧张等。

4. “搭桥”后感觉如何？

冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。

需要提醒的是，影响冠脉搭桥术效果的一个重要因素是术前的心功能状况。有心绞痛的冠心病患者应尽早去医院就诊，千万不要等到发生了心肌梗死才想到要“搭桥”，因为那时已有太多的心肌细胞坏死，会给手术后的恢复带来困难。

5. “桥”能保持通畅多久？

一般认为，动脉桥的远期通畅率90%~95%.静脉桥的10年通畅率为60％～70％，但由于人体动脉数量有限，且有些动脉因容易痉挛、管腔太细或有病变，不适合搭桥，因此，动脉搭桥固然效果好，却并不是人人都能做。

六、术后康复及注意事项

冠状动脉搭桥术后，若不注意饮食习惯的改变、生活方式的调整以及合理用药，所搭的“桥”将时刻面临再堵的危险。因此，患者术后还应做到以下几点：

⒈饮食：冠脉搭桥术后的病人更需要特别注意，高血压—低盐饮食；高血脂—清淡、低脂饮食；糖尿病—无糖饮食，限制食量；肥胖—运动，限制饮食。（配杂粮及豆类。瘦肉（鸡、鱼）每日100～150克，不吃肥肉，少吃动物内脏。用植物油，不用或少用动物油。青菜、水果多吃有益。花生、核桃仁可常吃，但不宜过量。盐要控制，成人每天摄入5～6克食盐就足够了，建议选择市售的低钠盐）。

⒉喝酒尽量少喝，即使是葡萄酒，也应有所节制。最有益的饮料是白开水和茶，不要多喝含糖饮料。

⒊活动：术后早期及恢复期应适当活动。日常生活不引起心慌气短为度。患者术后第一次从事体育运动时，必须测脉搏，运动要严格按运动处方进行，既不“保守”，也不“激进”，要循序渐进、持之以恒。运动前要做好准备活动，如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适，应立即停止活动，并及时到医院就诊。患者可随身携带硝酸甘油等急救药品，以备不时之需。饭前、饭后不要立即运动。阴雨天、气候闷热或寒冷时，应减少运动量或暂停运动。运动后，应休息20分钟再沐浴。需要提醒的是，体育运动不能完全取代药物治疗，患者切忌擅自改变心脏病药物的用量和方法。在手术后约6~8周内不要推拉重物或拎重量超过4公斤的任何东西，以使你的胸骨有足够的时间愈合。

⒋恢复工作：恢复工作后重要的是作息时间符合人体生物钟的变化，避免连续工作，过分紧张，过分劳累。

5.吸烟：必须戒除。

6.心理调节：很多患者术后会有心情“低潮期”，这是正常的，将在几天或几周内消失。和医生和家人多沟通，从现在保持平和心态将是你唯一的选择。

7.术后复查：这是至关重要的，将获得你心脏工作情况的新的基础数据，以便和将来的变化做比较，切记保存好这些检查资料。患者术后应定期到医院复查，做心电图、同位素、冠脉CTA或者冠状动脉造影，以监测“桥”是否通畅。

8．术后出现不良症状：应马上就医，及早预防以防患于未然。

七、冠脉搭桥术后并发疾病的治疗

冠心病患者大多伴有高血压，2型糖尿病，高脂血症等，这些疾病不但可以引发冠心病，而且还可以加快冠脉搭桥术后人工血管桥的粥样硬化、闭塞，使你再次出现心绞痛症状，甚至心肌梗死。因此，冠脉搭桥术后上述疾病的继续治疗显得尤为重要。

1.血压：术后应保持血压平稳，血压过高会增加心脏负担，血压偏低会妨碍“桥”内的血液流动。理想的血压标准：控制在130/85mmHg以下，最好在120/80mmHg。

2.理想的血糖标准：控制在空腹4.4~6.1mmol/L,餐后2小时4.4~8.0mmol/L

3.理想的血脂标准：胆固醇水平在5.2mmol/L(200mg/dl)以下。

4.若没有禁忌证，应尽可能终身服用肠溶阿司匹林，以防止“桥”内血栓形成。

特别提醒：

1.如果你的治疗不能达到理想水平，请及时咨询你的专科医生，切记不可盲目用药。

2.记住：经历手术可能会产生一定的压力，遵守医生建议并坦诚你的顾虑。和你的医生、护士和家人多交流是顺利康复的有效措施。