术后恢复心脏功能，您必须知道两件事（上）

                        药物的作用

              路上0013    北京安贞医院心血管外科

     很多患者做完手术，康复回家后，彻底忘却了自己心脏的问题：心脏病已经解决了，没什么大碍了，该吃吃，该喝喝，药物也时停时用。其实，只有少部分心脏疾病，做完手术以后可以到达完全康复，生活状态和其他健康人一样，这里的小部分心脏疾病，主要是指简单的先天性心脏病，比如早期的室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭等等。绝大部心脏病患者来就诊手术，除了心脏本身部件有损坏（瓣膜，供血的冠脉），心脏功能也有了不同程度的损坏（心衰，心律失常，心脏扩大等）。人的心脏是功能很强大的器官，即使有了病变它也能很大程度的代偿（通过改变心脏结构，增加收缩力，增加心跳次数等方法，保证人体全身血液供应）。比如：60多岁的患者因憋闷不舒服去医院就诊才发现心脏有主动脉瓣狭窄的问题，殊不知，这个病可能存在他身体已经数十年了，是心脏通多自身调整，让患者相对平稳度过了这十几年并且没有明显症状；如果出现明显不舒服了，说明心脏已经很累，再也跑不动，也不能为全身正常供血了，因为主动脉瓣这个部件的故障，已经把心脏这台发动机整体拖垮了。如果只是单纯做个手术替换了主动脉瓣这个部件，发动机整体不去养护，心脏也不会恢复到您想达到的正常状态，有的甚至依然出现心衰并最终坍塌。今天要讲的手术后药物治疗，就是重要的发动机保养剂之一。

1. 抗凝的药物：华法林，这个药物在我之前的文章里专门讨论过，在这里重提主要有2个原因。一是：这个药的使用基本深入人心，这是一个典型的药物，能说明此篇文章的主题思想：术后药物真的关系健康和生命。如果患者把其他药物也像华法林这样重视，也就达到我科普的目的了。二是：仍然很多患者掉以轻心，特别是来自偏远地区的老年患者，容易遗漏。有的患者接收人工机械瓣膜替换术，术后半年突发脑出血，家属门诊询问情况才得知，服用华法林期间从来没去检测过抗凝值，药物过量导致了大量出血。还有的患者，吃一天，忘却一天，如果您是做过机械瓣膜替换手术，那就很危险，容易造成人工瓣膜上长出血栓，卡住人工瓣膜导致故障，后果也是很严重的，不要说如何去保护心功能，就连生命都堪忧。

2. 抗心衰的药物：国内经济发展是不平衡的，有病早发现早治疗的理念也没有那么深入和普及，造成的结果就是，大部分患者因为症状很明显或者扛不住了，才辗转来到医院寻求手术。在本文开头我也讲过了，这个时候来看病，基本心脏功能就是心衰早期或者已经是心衰状态了。治疗心脏疾病更重要的一步，不只是换个零部件，而是心脏这台发动机的整体保养—药物抗心衰治疗。目前我们常用的有，A：心脏β-受体阻滞剂：倍他洛克（就是减慢心率的药物），一方面让心脏跳慢些，减少工作量，心脏在手术后好好休养，另一方面，临床研究发现，这个药长期服用，反而能显著提高心功能，延长患者生存时间，是一线的改善心功能的药物。B：血管紧张素转化酶抑制剂/受体拮抗剂：诺欣妥，心衰通常会引起内分泌/激素等出现异常，造成心脏和全身损伤，这类药物就要是阻断神经和内分泌异常，从而保护心脏。C：醛固酮拮抗剂：螺内酯，心功能不全的患者，一般都有水钠储留（就是肢体肿），有时候看得见，比如下肢水肿；有时候看不见，比如在体内。此时就需要把多余的水分通过药物加强排尿给排除体外。因此，患者术前心功能不好，做完手术，我们都会常规建议服用这些药物一段时间，甚至是长期服用。那么，另外一个重要的问题出现了，到底该吃多长时间？一般而言，有心功能不全的，我们都建议服用1年或者更长时间。在第一个1年期间，多次复查，评价心功能的恢复状态，要是恢复到目标状态（基本正常，但每个人可能不一样），再慢慢停药。有的患者达不到目标，就得继续服用，但是，是药三分毒，或多或少都有副作用（心率太慢<50次/分，血压低，血钾低，肾功能不全等等），就要常去心衰门诊或者心内/外科门诊，严密检测，平衡利弊后减少药量或者停药。

3. 抗血小板和降血脂的药物：对于冠心病做了搭桥的患者，药物依然是重要的，甚是比手术本身更为重要。有个基本观念要知道：搭桥手术本身只是解除燃眉之急的手术（和瓣膜手术不同，修复好坏掉的瓣膜，我们可以叫做治愈），手术本身并没有治愈冠心病。心脏是全身器官的发动机，向全身输送血液，而心脏本身的血液就是靠冠状动脉供应的，有名号的冠状动脉接近15支，肉眼能识别的接近30支，更细的毛细血管就更多了2000根/mm2，而我们手术需要搭桥的，是在最主要的5-7根稍大直径/重要血管里选择3-5根。没有搭桥的冠脉血管，继续病变；同时，已经搭桥的血管，因为手术没有去除病因还需继续病变，造成桥血管狭窄（腿上取下来的大隐静脉，或者乳内动脉等）或者已经搭过桥的冠状动脉继续狭窄。因此，继续药物从病因上治疗，保证桥血管的通畅，至关重要。

A，抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷，都是抑制血小板聚集的药物。冠心病患者的冠状动脉内表面有不同程度的损坏（增厚，脂肪沉积，斑块，粥样溃烂等），此种损伤容易造成血小板在此处聚集，然后长出血栓，出现心梗。因此不管是否手术，冠心病病人常规都要服用的药物。阿司匹林要求终身服用，氯吡格雷一般要求服用12-18个月。B，降血脂的药物：他汀类药物，比如立普妥（阿托伐他汀）。血脂增加，是造成冠心病比较明确的一个原因，确诊了冠心病，不管是否手术，都建议把血脂水平控制在目标范围里（这里的目标值，需要去心内科门诊评估，是何种程度的风险，确定不同的目标值），这是对因治疗。术后继续服用，能降低术后心肌梗塞发生率，提高桥血管通畅率，降低脑卒中发生率等具有良好的作用。因为此药副作用也相对较多，肝肾功能损伤，血糖增加，肌肉损伤等，服药最初的1个月-3月要去门诊检测，才能决定服药多长时间，冠心病患者一般属于高风险人群，要是没有副作用，建议长期服用，但也需要随时监测。

今天暂时讲到这里，下期接着说。