要不要接受二尖瓣成形手术

                  路上0013   北京安贞医院心脏外科

     身在临床一线，不经意间也感受了许多的拍岸浪潮。比如心脏搭桥手术，记得我刚接触的时候，周围很多学生，进修医生拥挤着围观一台心脏停止跳动下的搭桥手术。大家还没有足够时间来得及回味，又兴起心脏跳动下搭桥手术，众多医生暗自卷袖，准备挥舞难度更高的跳动手术刀；此刻，笔锋一转，有主流报道和权威院士指出，心脏安静状态下搭桥效果更好，霎时间让很多医生迷失了方向。心脏瓣膜疾病的治疗正在经历相似的浪潮。十几年前，即使在国内最大的心脏中心，大多外科医生和患者，都是不大乐意接受二尖瓣成形手术的：如果出院后还存在瓣膜返流，很可能几年后需要二次手术或者再次瓣膜替换，对医生内心是一种打击，对患者身体和心理也会造成多重痛苦，因此二尖瓣成形手术默默的沉到了湖底。十几个春秋过去了，很多二尖瓣病变的患者通常会说：大夫，尽量给我的瓣膜成形。我和大家一样也开始吃瓜：都发生什么了！！？？

      最早的二尖瓣手术其实就是瓣膜成形手术，发生在上个世纪50年代，名字叫：闭式二尖瓣扩张术。二尖瓣重度狭窄，医生用个比手指大的球囊，通过胸前小切口进入心脏二尖瓣，扩张狭窄的瓣膜开口（钝性暴力撕开狭窄口）。此方法简单却处理了主要的临床问题，患者不舒服的症状得到了有效解决：活动后不胸闷，也能正常生活了。即使现在，这个手术仍然是二尖瓣狭窄病变治疗的主要方法，只是材料和技术提升了很多。目前各种优良的人工瓣膜出现，瓣膜替换术在很多医院都成为了主流，安全有效。随着对疾病认识加深，发现很多二尖瓣的病变不需要替换瓣膜，修复也能取得良好效果。法国人 Carpentier 在二尖瓣成形领域做出了重大贡献，他对接受二尖瓣成形的患者进行了长达30年的追踪随访，最终确定瓣膜成形的效果是良好和稳定的，患者最为担心的再次手术，30年间不到10%。我们心外科医生现在所用的成形技术，基本是在他的成形理念下进行和发展的。在时间推动下，快要遗忘的技术再次耀出光芒。

回过头再看看我们国家的情况，成形技术的发展比起西方国家更曲折了一些。最近这5年来，成形技术才得以在我国心外科领域普遍开来，根据北京的一个大心脏中心报道，2016年二尖瓣成形手术比例在单纯二尖瓣手术里刚超过50%（欧美国家大多在80%-90%）。其主要的原因之一是疾病谱不一样（地区经济和医保报销等情况不能忽视，这里就不讨论这个问题了）。风湿性心脏病，还是我国二尖瓣病变的主要原因（>50%），而美国的风湿性心脏病发病率已经降低到1%左右【1】。这个病因非常令外科医生头痛，它几乎同时造成二尖瓣狭窄和返流，瓣膜的很多部分都会发生融合（初始的二尖瓣瓣膜好比是个漂亮的泥人，胳膊是胳膊，腿是腿；风湿以后，泥人变成了泥团），如果要修复成接近正常，难度很大，失败的风险也很高，因此瓣膜替换成了很多医生和患者第一选择；如果就诊早，没有完全变成泥团之前，修复成功的机率还是很大的。反观欧美国家，主要病因是退行性变（一种老年性病变，瓣膜就像降落伞，它的一根绳子断了，或者有小块布撕脱了），这种情况的修复成功率要高的多。在国内，这种病变也日渐增多，成形技术也发挥了用武之地。

  讲这么多，大家最关心的还是瓣膜成形和瓣膜替换的疗效吧，没有谁意愿时常跨进医院大门，特别还是心外科这种性命攸关的高风险科室，都希望一次性把问题解决的妥妥的。瓣膜替换：这是个一劳永逸的方案，理论上机械瓣膜可以终身使用。普罗大众可能不一定那么清楚，瓣膜替换，不管生物瓣还是机械瓣膜，有很多固有的问题是无法解决的。人正常的二尖瓣开口面积4-6cm2，就像管道口径，这个大口径的通道，通过心脏跳动让血流供应全身，运动的时候，这个大口径管道就发挥作用了，这就是为什么瓣膜狭窄病人，通常活动后胸闷（比如狭窄到开口面积只有原来的1/5大小，1-1.5cm2，小口径管道在活动时血液输出大量减少，出现胸闷不舒服等问题了），人工瓣膜替换后，开口面积较自己的本身瓣膜减少30%-50%，虽然大多数情况下足够人体需求，但这个减少的部分，本身就是缺陷。人工瓣膜抗感染能力、长期华法林抗凝问题、人工瓣膜本身故障问题、机械瓣膜噪音等等缺陷，都无法与保留自身瓣膜的成形技术相比拟。良好的成形手术，能让患者最大程度的恢复到正常人的生活状态：爬个山，喝点小酒，跳个广场舞，参加个马拉松。。。。。。除了生活质量改善明显，瓣膜成形后患者的长期生存率，心脏功能恢复状态也是优于瓣膜替换的。因为瓣膜成形手术，极大的保留了瓣膜本身和与它相关部件，完整的心脏结构会还你一个更美好的生活。

瓣膜成形，也并不是完美无缺，出院或者复查时，部分患者会残留一个微量或少量的反流状态，这个首先受限于技术本身，外科医生目前还无法完全复原上帝的杰作，我们通常把功能修复正常作为手术成功的标准，心脏对微少量的反流的耐受通常长达数十年，这个结果要远远好于瓣膜替换本身【2，3】。成形手术还有一个重要的劣势，就是太依赖经验丰富的医生和第6感觉，标准化成形手术方法目前还是一个难题。好消息是，随着成形手术不断推广和频繁交流，有经验的外科医生会越来越多。

参考阅读

1.      Felix G. Fernandez, MSc, David M. Shahian, Robert Kormos, et al. The Society of Thoracic Surgeons National Database 2019 Annual Report. Ann Thorac Surg 2019;108:1625-32).

2.      Joon Bum Kima, Hee Jung Kima, Duk Hwan Moon. Long-term outcomes after surgery for rheumatic mitral valve disease: valve repair versus mechanical valve replacement。European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 1039—1046.

3.      Silaschi M , Chaubey S , Aldalati O , et al. Is Mitral Valve Repair Superior to Mitral Valve Replacement in Elderly Patients? Comparison of Short‐ and Long‐Term Outcomes in a Propensity‐Matched Cohort. Journal of the American Heart Association, 2016, 5(8):e003605.