2017年7月10日BMJ杂志（BritishMedicalJournal）刊登了由RichardGWunderink和GrantWaterer两位教授撰写的关于成人社区获得性肺炎（CAP）病因和管理的最新研究进展的综述。下面让我们来一起分享一下这篇文章的主要观点。

这篇综述包含了自2007年ATS/IDSA撰写的CAP指南更新后的十年来（2007-2017年）的关于CAP的研究，目标人群为成人，不包括严重免疫缺陷病人和社区发病但近期有住院史的人群。

1.发病率

随着儿童计划免疫的规范化推广，美国CAP在过去十年中发病率下降。遗憾的是，我国最新的CAP指南缺失中国人群发病率资料。因此，我们期待基于中国人口数据的CAP研究结果的发布。

2.影像学对于肺炎临床诊断的挑战

一直以来，CAP的诊断依据是临床特点和胸部Ｘ线的变化，但这种影像学的变化会由很多非感染性疾病所至，并且部分“临床确诊”肺炎的病人在CT上并没有见到明显的渗出影像的改变。这就增加了CAP的误诊率。因此，CAP的过度诊断以及过度治疗问题就显得极为突出。作者提出低剂量胸部CT和肺部超声可能是替代胸部X线诊断CAP的可行性方案。因此，对于是否推广胸部超声和低剂量胸部CT技术的临床应用仍需要卫生经济学的评价。

3.CAP病原学的进展

随着分子生物学等病原学检测手段应用和肺炎链球菌疫苗的普及，CAP的主要致病谱发生了较大变化，虽然肺炎链球菌仍是成人CAP最重要病原体之一，但是病毒是肺炎的主要病因的观点逐渐被认可：2001年首次报道的偏肺病毒已经成为CAP常见病原体之一，其他包括冠状病毒和流感病毒，流感病毒变异所致人-人之间的流行仍是人类面临的巨大威胁。CAP多种病原体共感染也有了较多报道，目前不推荐经验性覆盖社区获得性MRSA(CA-MRSA)。

肺部微生态：传统观点认为外源性病原体进入无菌的肺泡是肺炎发生的的主要原因。但目前研究认为健康人肺部存在着微生态，肺炎可能是微生态环境紊乱导致的。肺部微生态失衡的最可能的原因是呼吸道病毒感染，例如鼻病毒属。抗生素对于恢复正常菌群是有益还是有害，目前还不清楚。深度测序技术使我们有可能更加深入地了解肺部微生态，并能进一步比较多种分子技术的优劣和便于鉴定CAP的致病体。

4.最优的抗生素治疗方案

由于多数CAP入院当时的致病病原体不明确，临床医生经常采取经验性治疗方案。而抗生素的延迟应用与病人的不良预后相关，因此在明确诊断后尽可能早期的予以抗生素干预就显得意义重大。对于CAP治疗的一线治疗方案大体上以呼吸喹诺酮类药物或β内酰胺类/大环内酯类为基础的联合治疗为主。门诊无抗生素耐药危险因素的群体，一般推荐β内酰胺类、大环内酯类或四环素类的单药治疗方案。在一些地区，呼吸喹诺酮类药物在门诊病人中广泛应用，但我们更推荐应用窄谱抗生素。

重症CAP：以大环内酯为基础的联合治疗方案能否降低重症CAP的死亡率；以及β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗方案，疗效是否优于喹诺酮类单药治疗，目前均需高质量RCT的支持。

一项来自荷兰的RCT研究比较β内酰胺类单药、喹诺酮类药物单药、β内酰胺类联合大环内酯类药物的联合治疗，结果90天死亡率并无明显差异。但是这项研究也存在着很多明显缺陷，例如部分入组病人的影像学缺失、抗生素选择偏倚、发病季节造成组间病原谱差异、以90天死亡率（非重症肺炎病死率低）作为主要治疗终点等等。因此，对于非ICU的住院肺炎最佳抗生素选择的问题并没有肯定结论。

医疗保健机构获得性肺炎（HCAP）：HCAP首次出现在2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南里，其目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎群体，从而给予更合适、有效的经验性抗生素治疗。但是，越来越多的证据显示HCAP患者耐药菌的检出率并不高，并且对于HCAP死亡率的研究发现经验性覆盖耐药菌的治疗的方案不优于常规CAP治疗方案。因此，HCAP会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用，可能会导致更多的死亡率。可喜的是，美国2016年ATS/IDSA发表的HAP/VAP指南中已将HCAP取消。但仍推荐每个国家和地区应当依据当地的CAP监测数据，明确携带耐药病原体群体的危险因素。

5.糖皮质激素

目前，对于重症CAP应用糖皮质激素激素治疗是否存在获益仍有争议。糖皮质激素用于CAP的研究中，仅有两项纳入人数较少的研究显示激素能显著改善CAP病人的预后，而另外的大型研究并未得到上述结果。此外，激素可能与流感病毒所致肺炎的高死亡率相关（综述引用了本课题组2016年发表在CCM的研究结果）。并且对于应用激素治疗肺炎链球菌肺炎并未见到快速达到临床稳定期。因此，激素并不推荐常规用于CAP治疗，除非有相应的基础疾病，例如哮喘。感染性休克或需要机械通气且有高炎症反应的群体可能应用糖皮质激素会获益，但仍需进一步研究证实。期待未来的研究（NCT01283009）能给我们更多的启示。

6.生物标志物

降钙素原（PCT）是一个很好的客观指标，其在阈值大于1ng/ml时高度提示为细菌感染可能，但在军团菌和支原体感染中以及病毒和细菌合并感染中的预测意义较差。此外，对于PCT是否能作为抗生素停药指征，是否能像PSI、CURB-65评分一样对于CAP病人预后能取得较好的预测效应，目前证据仍显不足。

7.CAP与急性心血管事件

若干研究显示CAP病人经历急性心血管事件并发症的风险较高。目前研究显示，抗血小板药物的应用可能会改善肺炎病人的预后。但什么群体会受益？最佳的药物、剂量和疗程是什么？目前还不得而知。

8.远期预后

多数研究显示发生CAP的幸存者在随访2-5年中仍有高达30%的死亡率。因此，未来的临床研究工作中，我们要积极关注CAP病人远期预后，并积极探索改善远期预后的方法。

9.CAP集束化管理

尽管有研究报道CAP集束化管理能降低30天死亡率，但目前其依从性仍较差，我们还需要更多高质量研究的证据的支持。目前，CAP的集束化管理包括如下几方面内容：准确判断肺炎严重程度来决定治疗场所，早期经验性抗生素治疗，快速的液体复苏、纠正电解质紊乱、纠正缺氧、控制血糖和预防血栓，鼓励早期康复治疗，积极寻找心血管病危险因素，使用合适剂量的阿司匹林。

10.指南

在制定或修订指南方面，作者赞同各个国家根据各个国家不同的实际情况制定本国的指南。该综述引用了中国2016年CAP新指南。

11.未来研究热点

（1）CAP的影像学诊断：胸部超声是否与肺部CT同样有效？

（2）分子诊断是否可以提高CAP病原学诊断水平？

（3）CAP短疗程（如：24小时以内）是否安全有效？PCT是否可以帮助识别该类适合短疗程的CAP患者？

（4）预防冠状动脉斑块破裂的药物（他汀类、小剂量阿司匹林）是否可以降低CAP后继发心血管相关病死率？

（5）重症CAP患者辅助治疗是否可以降低重症CAP患者病死率？