原文信息：

Masselli G, Derchi L, McHugo J, Rockall A, Vock P, Weston M, Spencer J; ESUR Female Pelvic Imaging Subcommittee. Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: ESUR recommendations. Eur Radiol. 2013 Dec;23(12):3485-500.

摘要

妊娠期急性腹痛的诊断和治疗面临挑战。标准的成像技术需要调整，以减少由于X射线潜在的致畸和致癌性对胎儿的伤害。超声仍是妊娠腹部的主要影像学检查。磁共振成像（MRI）对妊娠期妇产科疾病的诊断和妊娠期急腹症的诊断具有重要意义。MRI克服了妊娠子宫的大小带给超声的一些局限性。核磁共振成像对胎儿构成理论上的风险，必须注意尽量减少这些风险，同时避免使用造影剂。本文回顾了近年来有关急性腹痛和盆腔痛的影像学和临床研究进展，探讨了其常见原因。根据目前的文献和欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）工作组积累的临床放射学经验，提出了对这些可疑情况进行影像学检查的指南。

指南要点

• 超声和核磁共振是妊娠期腹痛的首选检查方法。

• 由于可用性和便携性，超声仍然是主要的成像方法。

• 核磁共振有助于鉴别超声不确定时引起的腹盆疼痛的原因。

• 如果不能进行MRI检查，可能需要低剂量CT。

• 严重创伤后，CT不能因为辐射问题而延迟。

背景介绍

妊娠期急性腹痛的诊断和治疗面临挑战。多种疾病，包括产科、泌尿生殖系统、胃肠道、肝胆系统和血管系统的疾病，在妊娠期间可能会出现疼痛，正常妊娠的一些常见特征（包括非特异性疼痛、恶心和呕吐）会使诊断混淆。妊娠子宫会使腹部和盆腔器官结构移位。白细胞增多是妊娠期的一种正常现象，C反应蛋白水平高于非妊娠期妇女，这些改变使临床检查更困难。

及时的诊断和治疗对母婴健康至关重要，影像学检查是明确临床表现、加快诊断的重要手段。考虑到辐射暴露对胎儿的既定风险，超声和磁共振成像（MRI）是首选的检查方法。

超声由于其有效性、便携性和无电离辐射等优点，被广泛应用于早期诊断成像技术。它经常能够诊断腹痛的原因，特别是产科或妇科异常。然而，由于体态改变、视野小和存在干扰性的上覆结构，超声对肠、胰腺、输尿管和肠系膜血管系统的评价可能受到限制。子宫移位的肠段内的空气会限制对肠系膜血管和胰腺的评估；此外，这些移位的肠段的起源更难评估。

越来越多的研究表明，磁共振成像在评估妊娠期腹痛和盆腔痛的特殊原因方面是有价值的，而且在超声不能确定病因的情况下，磁共振成像是首选的检查方法。本研究的目的是根据欧洲泌尿生殖放射学学会（ESUR）女性盆腔成像小组委员会的详细文献回顾和一致的专家意见，确定宫内妊娠急性腹痛和盆腔痛的准确诊断指南。

由于没有电离辐射，超声和MRI是首选的影像学检查方法。如果需要CT，则辐射剂量保持在最小值。MRI造影剂不是常规给药。

（1）超声

诊断超声对发育中的人类胎儿没有不良影响。美国食品和药物管理局（FDA）建议产科超声的空间峰值时间平均强度上限为720mw/cm2。多普勒超声可产生如此高的强度，因此，暴露时间应限制在临床诊断所需的最低限度，声输出也应限制在可能的最低水平。

（2）磁共振成像（MRI）

孕期磁共振成像对胎儿的危险性尚无科学证据。磁共振成像在1.5T或更低的磁场强度下已经被用于评估妊娠期疾病超过20年，没有任何有害影响的记录。因此，磁共振成像学会安全委员会1991年发表的声明中提到的“磁共振成像可用于孕妇的检查……如果其能够提供重要信息，否则需要使用暴露于电离辐射的检查的情况下”今天仍然有效。

美国放射学会（ACR）表示，MRI是评估孕妇盆腔疼痛的一种有用的解决问题的工具，在可行的情况下，MR优于CT，因为它不产生电离辐射。应告知孕妇，到目前为止，还没有证据表明在怀孕期间使用临床磁共振成像会产生有害影响。然而，由于妊娠早期器官发生活跃，这一时期MR成像的绝对安全性很难确定。除非潜在的好处大于理论上的风险，否则最好避免磁共振成像。本声明是指临床使用的机器在1.5T或以下。

3T时MR的安全性尚未得到证实。然而，据我们所知，目前没有人类研究报告发表，证明在子宫内暴露于较高磁场（如3T）的儿童会受到不利影响；此外，对暴露于超正常场强和暴露时间的动物进行的研究发现，致畸事件或染色体缺失的发生率没有增加。

现有的临床和实验证据提供了保证，胎儿的听觉没有明显的损伤风险。事实上，羊水可以将高达98分贝的噪音降低30分贝。对于暴露于磁共振成像中的胎儿的热生理反应的可能担忧，应通过了解制造商目前为每个脉冲序列的特定吸收率设定了限制，以确保体温升高低于0.5℃，来缓解担忧。

鉴于造影剂与肾源性系统性纤维化（NSF）之间的已知关联，妊娠期使用钆造影剂引起了关注。基于钆的造影剂穿过胎盘，由胎儿肾脏排泄到羊水中，在羊水中钆与其螯合物发生时间依赖性分离。尽管没有对人类胎儿进行磁共振检查后发生任何副作用的证据，基于钆的造影剂被FDA列为C类药物，仅应在“对胎儿的潜在益处与潜在风险是相当的，并且使用最稳定的钆剂的最小剂量”的情况下，才应给孕妇使用。

（3）CT

在妊娠期进行CT检查之前，必须进行仔细的风险-效益分析。流行病学研究表明，暴露于总累积剂量小于50mgy的电离辐射与胎儿畸形发生的显著风险无关。此外，电离辐射的致畸效应（包括小头畸形、小眼畸形、精神发育迟滞、生长受限、白内障和行为缺陷）仅在妊娠第2周至第20周期间出现。大多数诊断性CT检查，甚至分多个阶段进行，最终胎儿剂量远低于50mgy。母体骨盆经典CT研究中胎儿的辐射暴露是可变的，取决于胎龄和CT参数，范围从25到80 mGy左右：在这个范围内和高达100 mGy左右的证据表明，CT的致畸作用是极不可能的。

然而，在子宫内暴露于CT和诊断性放射线检查与儿童癌症风险增加相关。基于2000年1的极低基线风险，在暴露于50mgy后，死于儿童癌症的几率在2000年翻了一番，达到2。根据牛津儿童癌症调查，如果暴露在怀孕的头三个月而不是第2个或第3个三个月，风险更高，相对风险分别为3.19、1.29和1.30。总之，尽管致畸的风险很小，但胎儿暴露在20-50mgy范围内的盆腔CT检查会使儿童致命癌症的风险增加1.4-2倍。

因此，只有当检查完全符合母亲的最佳健康利益时，即没有其他替代的诊断方法时，CT等高剂量电离辐射检查才有理由对孕妇进行。必须遵守ALARA原则（在合理可行的情况下尽可能低），并且需要临床医生和放射科医生就风险/效益比进行适当的讨论。在进行CT检查时，应告知孕妇胎儿照射后儿童癌症的可能增加。

关于使用碘化钾造影剂，体内动物研究未能显示在怀孕期间使用这些药物的致畸作用。在羊膜胎儿造影过程中，将离子碘造影剂直接注入羊膜腔被发现有可能导致新生儿甲状腺功能减退，而血管内使用非离子造影剂对新生儿甲状腺功能无影响。ESUR指南指出，对于在人类怀孕期间使用血管内碘造影剂的风险没有明确的结论，并建议只有在绝对必要且获得知情同意后才应使用该造影剂；此外，所有母亲在怀孕期间接受碘造影剂检查的新生儿，都应进行甲状腺功能减退症的新生儿筛查。