本文发表在《中华口腔医学杂志》 CSCD 2014年第11期，希对广大口腔工作者有所帮助，也让更多的患者了解微创拔牙的理念与技巧。

微创拔牙理念与操作技巧

摘要：微创拔牙的理念及技术的产生和发展开启了微创拔牙的新时代。但微创拔牙的理念和技术在我国的推广和应用尚不够广泛和深入，各地各级医院拔牙水平也参差不齐，远远不能满足广大口腔医生和患者的需求。本文对微创拔牙的理念、微创拔牙技术的操作技巧进行探讨，为进一步推广微创拔牙的理念，促进微创拔牙技术的应用抛砖引玉。

关键词：拔牙；微创拔牙

微创的概念最早由Payne医生[1]于20世纪末提出，如今已经被广泛接受并逐渐发展为微创医学(minimally invasive medicine，MIM)。微创是临床上患者对于任何外科治疗的要求，也是所有外科医生的不懈追求，是现代医学不断发展的必然结果。微创外科与基因治疗、器官移植一起被认为是21世纪外科发展的三大方向。拔牙是一门古老的牙槽外科手术，虽历经千年，但发展较为缓慢。传统拔牙是以锤、劈、敲等方式进行，易于引起软硬组织的损伤及其他相关并发症，不仅仅给患者带来生理上的痛苦，同时也给心理上带来了极大的恐惧 [2]。近年来，随着口腔外科微创理念的不断发展，牙拔除技术和器械的不断革新，微创拔牙术越来越被我国广大口腔医生和患者所接受和推崇，并在口腔领域迅速发展，正在逐步取代传统拔牙术，成为口腔外科拔牙术的主流和未来发展方向[3]。本文试从微创拔牙理念、定义、优点与操作技巧、注意事项方面，与广大口腔学者同道共商、共研、共求“微创拔牙”之真谛。

1 什么是微创拔牙？

探讨微创拔牙的理念方法与操作技巧，首先要谈一下拔牙的定义，基本步骤和方法，然后探讨微创拔牙的定义，标准，以及达到拔牙过程中微创的操作方法和技巧。牙拔除术作为口腔外科最基本的、最常见的技术，国内教科书口腔颌面外科学[4]对于牙拔除术没有明确的定义，就字面意思理解，应为拔除牙齿的手术或技术。牙拔除术英文为“Tooth Extraction”，其定义为从颌骨牙槽窝内去除牙齿（Tooth extraction is the removal of a tooth from its socket in the bone）。拔牙术基本步骤为：消毒、局部麻醉、分离牙龈、挺除或拔除牙齿、检查创口、止血。但复杂牙或埋伏牙还须劈开或钻开牙齿，或切开去骨等复杂手术。牙拔除术的基本方法和主导思想在于牙齿整体拔除或分块拔除两种。传统的拔牙方法利用牙钳、骨凿、骨锤等器械进行增隙、去骨和分牙，手术的可控性差，并发症多，生理和心理创伤大。

微创拔牙理念和技术产生和发展是现代医学不断进步与发展的必然结果。它不仅仅是古老拔牙术的一次重要技术革新，更体现了人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。微创拔牙（minimally invasive tooth extraction）是指在拔牙操作过程中，全面贯彻微创理念，通过使用标准化和微创化的拔牙器械，应用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的生理和心理影响和创伤最小化。那么如何理解“微创拔牙”呢？“微创”首先要求拔牙操作过程切口小、去骨少、创伤小，操作轻柔，避免暴力敲击；另一个含义是心理微创，是一种人文关怀，拔牙所造成的紧张情绪，可通过医患交流和精神关怀得到缓解或消除，以达到将生理和心理创伤减少至最低程度。正因如此，现代微创拔牙摒弃了传统意义上的拔牙方式，更贴切的表达应为“微创取出牙齿”。

2 微创拔牙技术的优点

现代微创拔牙技术在学者们的不断探索中有序发展，逐步完善，通过应用微创化的拔牙器械，拔牙操作更加微力、精细、准确。临床实践中其优点主要表现为以下方面。[5]

2. 1 微创性好 微创拔牙术中零敲击，无暴力，患者恐惧轻。传统拔牙的锤凿去骨、劈冠和敲击增隙法，骨凿放置位置要求高，敲击时力度和方向难以控制，盲目性较大，同时强烈的震动会影响颞下颌关节等邻近硬软组织健康，患者易于产生恐惧心理。微创拔牙术应用微创拔牙器械和微动力技术，不敲不凿，震动小，使用微力切断牙齿与周围组织的紧密附着，尽量保留了拔牙窝位点和形态，有利于后期种植修复，减少了患者生理的损伤和心理的恐惧。

2. 2 可控性强  用于微创拔牙的冲击式气动手机切割牙齿能力强，操作精准，可控性强，可根据需要准确切割牙齿，切割的方向、角度、深度和范围易于精确调控，并可在牙的各部位任意分割牙体，准确地去除阻力。因此微创拔牙技术通过加大牙体组织切割，而大大减少了去骨的部位和数量，去骨范围不仅可控，而且去骨量大大减少。对于大多数埋伏第三磨牙，仅需去除牙合面骨质及阻生牙颊侧少许牙槽骨形成沟槽，避免了牙槽突高度的降低，减少了机械性损伤。微创拔牙技术真正做到作尽量在牙齿中进行，通过牙齿内操作（切割、分块）[6]，实现从传统意义上拔牙到“微创取牙”的转变。

2. 3 效率提高  长期的临床实践和学者研究发现，微创拔牙技术通过使用仰角冲击式气动手机实现了准确、高速去骨和分割牙齿，可以快速、准确地去除困难牙拔除时遇到的邻牙和（或）冠及根方骨阻力，减少不必要的重复操作，操作一气呵成，连贯性好，手术时间明显缩短。另外，通过操作在牙齿中进行，避免过多损伤牙槽窝内的骨松质，使出血大大减少，手术视野清晰，手术时间明显缩短。

2. 4并发症少  传统拔牙过程中的敲击增隙、去骨及劈冠分牙，对牙挺骨凿的放置位置、方向敲击的力度要求高，难于掌握。如果运用不当，常常会出现舌侧骨板折裂、上颌窦穿通，牙齿进入颌下间隙、下颌神经管、上颌窦，甚至下齿槽神经损伤、下颌骨骨折等严重并发症。而微创拔牙术中使用的器械均为精细器械，操作准确，易于学习和掌握，能最大程度地减轻患者牙龈、牙槽骨和邻牙的损伤。临床观察及研究证实，微创拔牙术后出血、疼痛、感染、颞颌关节损伤等拔牙术中和术后并发症明显减少。

3 微创拔牙技术的关键环节

微创拔牙的主导思想在于通过使用微创拔牙器械，采用微创的技巧，通过切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙，通过牙齿内的切割和分根，将多根牙转变为单根牙，从而实现拔牙微创的目的。微创拔牙是一种理念，是一种思路，是口腔外科医生和患者共同的追求，同时也需要一定的操作技巧，微创拔牙的理念在拔牙操作过程中均需要贯彻和体现。下面讨论一下微创拔牙术的一些操作技巧和注意事项，与各位口腔同仁共享、共勉，为进一步推广微创拔牙的理念和技术应用抛砖引玉。

3.1     难度预判

拔牙前的风险和难度预判非常重要。一个牙齿需要拔除，作为口腔外科医生来讲，首先判断的是拔除该牙存在哪些风险，其次才是如何规避这些风险，微创地、又快又好地拔除牙齿。无论何种牙齿，拔牙时只要术前进行准确地预判和设计，术中灵活运用微创拔牙技巧，完全可以避免传统拔牙过程中的敲击，即可将牙齿顺利拔除。

拔牙前应针对病人主诉问题进行详细口内检查、仔细确认所需拔除的牙齿，了解患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。所有患者常规均应行术前X线片检查，对于根尖片无法满足手术需要的病例，则需进一步拍摄牙科CT，了解牙齿形态、结构及与周围重要解剖结构（如上颌窦、下颌神经管等）的位置关系。术前与患者及家属进行良好的交流和沟通，交代拔牙术过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前应采用镇痛、镇静等措施，以达到心理、精神的微创。此外，根据术前预判和设计，准备合适的微创拔牙器械。[7]

3.2切口的选择、设计与翻瓣

根据所拔牙齿的具体情况，决定是否需要进行切口设计和软组织翻瓣。根据患牙在口腔内的暴露情况及手术难度可大致分为：普通牙，复杂牙，部分萌出阻生牙和埋伏牙或牙根。前二者一般不需要设计手术切口，仅需分离牙龈附着即可。而大多数的部分萌出阻生牙和埋伏牙需选择和设计手术切口，以获得良好的手术入路和操作视野，便于去骨显露牙齿和牙齿的分割。微创拔牙术切口设计原则在于最近、最小和充分，即以尽量短小的切口，尽量小的软组织翻瓣，获得最充分的牙齿显露，从而实现切口和软组织剥离的微创化。

操作技巧及注意事项[8]：以最常见的埋伏下颌第三磨牙为例，组织瓣及切口设计可采用第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。切口设计时要注意切口的部位，长度和方向，切口自第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约145角斜向外后方；切口长度约1厘米，以翻瓣后能适当暴露阻生牙合面、部分颊侧及远中骨面为度，切开时应直达骨面，全层切开黏骨膜，翻瓣时从近中切口开始，沿骨面翻起，范围切不要超过外斜嵴，避免出血和术后肿胀。若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开。该组织瓣不但可提供良好的手术视野，还可避免舌神经的损伤，又有组织复位容易和易于缝合的特点。而口腔其它部位的埋伏牙切口设计和软组织翻瓣应在微创原则指导下，根据具体情况具体分析。

3.3 去骨与增隙

去骨本身违反微创的原则，但在许多情况（如完全骨埋伏的牙）下却是不可避免。去骨的目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时骨阻力。去骨需遵循微创原则：应尽量少去骨；尽量保持皮质骨高度、宽度和厚度。去骨部位和去骨量应根据X线片和临床实际的牙体周围骨质覆盖状况而定。去骨可采用外科专用切割手机和钻针进行。

操作技巧及注意事项：为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部合面和部分颊侧、远中的牙槽骨质。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁，紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，这样既显露了牙冠，又达到了增隙的目的。阻生第三磨牙沟槽磨除时要注意深度、宽度和方向，沟槽的深度应达牙颈部以下，约为根长的1/3至1/2不要过深，避免损伤深面的下颌管及上颌窦等重要解剖结构；宽度约为2mm，既可容纳牙挺又不会因太宽导致牙挺失去支点在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨，原则上不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质。总之，在微创原则指导之下，术前和术中要充分判断骨阻力的部位与大小，设计最合理的去骨和增隙方案。此外需要提醒的是，首次去骨不宜太多，可以在分牙过程中根据实际需要再进行适当去骨。

3.4 分牙

通过将患牙牙体组织恰当分割，化整为零，从而解除患牙拔除时的各方阻力，使操作尽量在患牙内进行，是微创拔牙术的精髓，也是最能体现医生技术水平的关键环节。分牙的目的是为了减小患牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力分牙，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割，适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根及两根以上，根分叉较大而难以拔除的牙齿。通过分切牙齿，使多根牙转化为单根牙，大牙变小牙而轻松解除阻力，术中准确的分牙设计和操作是将牙齿又快又好地拔除的关键。不同类型的牙齿，分牙方法也是不同的，总体来说以分割块数和次数越少越好，以最小和最少的分割方式进行，有利于减少操作时间、减少创伤和降低并发症。

操作技巧及注意事项：最常用的方法是用钻从牙冠颊侧正中向舌侧纵向切割，深度达根分叉以下，将牙齿分成近中和远中两部分。操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构（如下颌神经管、上颌窦等），切割时裂隙宽度与增隙相同，约1-2mm，尤其注意的向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3／4左右，舌侧牙体组织预留1mm左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率。

4 不同类型牙齿微创拔除的技巧

患牙的形态、大小、部位及与周围结构关系各异，拔牙难度和风险也差别较大，不同类型牙齿微创拔除的技巧也不尽相同，以下仅提纲挈领，综述技巧，以供参考。

4.1  普通牙

普通牙常见于松动牙、单根牙、前磨牙、根已分离的磨牙残根等。其共同特点是邻牙阻力小，阻力主要来自牙周韧带或根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于：使用精、细、薄的微创拔牙器械；采用微力；改变拔牙时的颊舌向摇动力为垂直向牵引力。通过微创拔牙刀，使用持续而轻巧的楔力和轻微的旋转，可切断牙周韧带并同时挤压牙槽骨增隙，然后用拔牙钳使用微力即可将牙齿拔出[9]。微创拔除简单牙可将牙周组织损伤降至最低，有利于创口愈合和即刻种植。

4.2  复杂牙

复杂牙常见于与骨质粘连的残冠、残根，弯根、肥大根或牙以及多根牙等。复杂牙仅采用常规拔牙法往往较困难，其阻力主要来自于根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于：分根、增隙。使用外科专用切割手机和钻针进行，通过分根变多根牙为单根牙，通过增隙变牙骨质粘连牙为普通牙，从而化多为少，化繁为简。

首先，多根牙的拔除，如各类磨牙，常需根据其牙根情况进行分根，将多根牙分成单根后，再按单根牙的微创拔牙方法分别予以拔除。对于粘连的残冠、残根，在患牙牙槽骨较厚的一侧紧贴牙根磨出1mm左右间隙，宽度与患牙牙根相当，深度应达根长2/3，将微创牙挺插入间隙，轻轻挺松患牙后拔除。此外，还可对牙根进一步分割，即沿单个牙根表面正中向根方将牙根磨切成两半后拔除，此方法无需去骨，仅在牙体组织中进行操作，创伤小，尤其适合肥大牙根的拔除。

4.3  部分萌出阻生牙和埋伏牙或牙根

阻生牙及埋伏牙多见于上下颌第三磨牙、上颌尖牙、下颌第二前磨牙及其它多生牙，其阻力多来自于冠部（软组织及牙合面骨组织）、根部或邻牙阻力。无论何种类型和形态的阻生牙，将其顺利拔除的关键是有效解除其各种阻力。此类牙齿拔除的要领在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。恰当的切口设计与翻瓣及适量地去骨，变埋伏牙为暴露牙；应用微动力系统准确地增隙与分割患牙，将复杂牙变为简单牙，从而化埋为露，化整为零，分块取出。[10]

综合运用去骨、分牙、增隙等多种微创方法有助于此类牙齿的又快又好地拔除。垂直、远中阻生的下颌第三磨牙可在颊侧增隙，并用钻分根或将牙体组织分割成近远中两半后分别拔除。近中和水平阻生由于牙冠紧靠邻牙，牙钻无法通过患牙合面达到分根的目的。我们可以应用牙钻在患牙颈部将牙齿分割为冠、根两部分后分别拔除，或者将牙体组织分割成近远中两半，先拔除远中部分，再对近中部分继续分割逐块去除。[11]其它区域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上颌第三磨牙）需首先根据影像学选择正确的手术入路，翻瓣及去除覆盖牙冠骨组织后，增隙或分割，遵循“化整为零”的微创理念，“取出患牙”。

下组图片以阻生下颌第三磨牙的拔除为例，阐述微创拔牙的过程和技巧：

A．左下颌第三磨牙埋伏阻生                  B. 采用第二磨牙远中切口，翻瓣

C.  合面去骨显露患牙牙冠                    D．在患牙颊侧和远中去骨、增隙

E．用钻沿牙长轴方向，正中切割牙冠至根分叉以下，舌侧保留1mm

F. 将牙挺插入切割间隙中轻轻旋转，分牙

G．先挺出远中部分                          H. 再挺出近中部分

I．患牙拔除后                               J. 拔除的牙齿

总之，微创拔牙技术逐步取代传统拔牙术是我国社会口腔医学口腔外科发展的必然趋势，亟需广大口腔同道在实践中积极探索，并不断完善微创拔牙的理论和操作技巧，使更多的患者受益。我们有理由相信，在大家的共同努力之下，微创拔牙理念和技术必将在我国口腔外科领域得以迅速推广和应用。

参考文献