四.前列腺癌的临床诊断

在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其它器官的恶性肿瘤那样的险恶结果告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发现。据美国统计，人群中50岁以上男性尸解前列腺癌的发生率占30%，而前列腺癌临床发病率只有1.05%，年死亡率仅0.31%。用直肠指检，血PSA测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，大约有5%可检出前列腺癌。前列腺癌确诊必须有前列腺活检证实。

1、临床症状：

早期前列腺癌无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时出现与前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢，尿频，尿急，排尿不尽，排尿困难甚至尿失禁等。血尿并不常见，晚期出现腰痛，腿痛（神经受压），贫血（广泛骨转移），下肢浮肿（淋巴、静脉回流受阻），骨痛，病理性骨折，截瘫（骨转移），排便困难（直肠受压），少尿，无尿，尿毒症症状（双侧输尿管受压）。

一些患者以转移症状而就诊，而无前列腺原发症状。

2、直肠指诊：

这是首要的诊断步骤，检查时要查前列腺大小，外形，有无不规则结节，肿块的大小，硬度，扩展范围及精囊情况。早期前列腺癌常无症状，大多数在常规体检时触及前列腺结节才被发现，原发性移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软。与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清。

3、实验室检查：

血清前列腺特异抗原（PSA）是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高应注意是否有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可至血肌酐，尿素氮增高及二氧化碳结合力下降。

肿瘤标记物：

①前列腺酸性磷酸酶（PAP）

以放免法为好，但其敏感性特异性不理想。PAP作为肿瘤标记物并不理想，目前已用PSA取代了PAP检测。

②前列腺特异抗原（PSA）

它是一种由前列腺上皮产生的酶，是一种糖蛋白。PSA是一种比PAP更敏感的标记物。但对前列腺癌的筛选诊断来说，其特异性仍不高。PSA对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。

血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间变化无显著相关性。经尿道前列腺电切、根治性前列腺切除、放射性治疗或激素治疗可使PSA降低。PSA可作为治疗失败或复发的指标。需要注意的是血清PSA值在直肠指检后可增高一倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检或经尿道前列腺电切后可增至53-57倍。PSA值于直肠指检后一周，活检后最少6周才降至基础值，前列腺增生至急性尿潴留使PSA值会增高。急、慢性前列腺炎使PSA升高。

PSA的值

良性前列腺增生症和前列腺癌均为男性老年病，又有类似的临床症状。PSA值也容易混淆，因此对老年男性血PSA升高的患者应认真对待，以免误诊。

为此，临床上又出现测定游离PSA，了解游离PSA与总PSA之比值，如比值

另外血PSA测定还可以作为前列腺癌治疗后的随访指标。

老年患者也一定有口服保列治治疗良性前列腺增生症的经验。但需注意，口服保列治3个月以上可使血PSA检测值降低，大约下降一半左右。口服保列治患者测定血PSA值后必须乘2才是它的真实值。临床上必须警惕！

4．经直肠B超检查

经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4ml以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发。少数等回声的癌在B超检查时不被发现。超声检查可准确了解肿瘤的三维图象，并可测量肿瘤的体积。

5．前列腺活检

经直肠系统活检：二侧叶的中部旁矢状平面扇形方向作三个穿刺点，共六块组织。经直肠B超引导穿刺活检，准确率高。

6．其它：CT和MRI对A、B期前列腺癌的诊断无价值。C、D期则可显示肿瘤有无扩张至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。

X线检查：IVP可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双肾功能情况。当发生骨转移时，可使X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发生病理性骨折。骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌的骨转移。

五．前列腺癌病人的筛选检查：

从50岁以上的人群常规体格检查中作前列腺癌的筛选检查，主要是靠直肠指诊（DRE）、PSA检测、经直肠B超（TRUS）和穿刺活检几种方法，可参考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4ng/ml，继续观察；②DRE正常，PSA4.1-10ng/ml，做TRUS，此类患者查出前列腺癌只占5.5%，没有必要做常规穿刺活检；若PSA>10 ng/ml，不论DRE有无异常，立即做TRUS和系统活检。③DRE或TRUS可疑或阳性，PSA4.1-10ng/ml，做系统活检。

六．前列腺癌的治疗：

1．早期局限性前列腺癌的治疗（T1或T2期治疗）

前列腺癌一般发展缓慢，局限性的肿瘤很少在10年内引起死亡，故对待早期前列腺癌采取任何治疗一直存在争论，观察等待、前列腺癌根治性切除或放射治疗都可以取得较好的效果。对患者在作出最终治疗方案时应根据患者的年龄、全身情况、临床分期及病理级别等综合考虑。肿瘤是否需要治疗、肿瘤是否能够治疗，患者的年龄是决定治疗方案的一个重要因素。

前列腺癌根治术的目的是要根治肿瘤，理论上是治疗早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可达86-93%，术中如发现包膜穿破，精囊受累，则痊愈的机会减少，有盆腔淋巴结者则应放弃根治性手术。根治性手术仅适用于年轻、全身情况比较好的病人，预测寿命少于10年者则不宜采用。

放射治疗一般认为可采取类似根据性前列腺切除的结果，但不能绝对地消灭治疗区域内的所有癌细胞。

对早期局限性前列腺癌的治疗推荐方法如下：Tia期患者若预测寿命<10年，观察等待，可不作处理，若预测寿命大于10年者，则可采用前列腺癌根治术、放射治疗或观察等待。

T1b、T1c、T2a、T2b、T2c寿命小于10年者放射治疗或内分泌治疗，预测寿命大于10年者根治性手术、放射性治疗、内分泌治疗。

2．前列腺癌的内分泌治疗

①    LHRH，临床上常用的为抑那通

它主要作用于垂体-睾丸轴，作用与睾丸切除类似。它可以使垂体前叶中的LHRH受体下降调节，表面受体减少。垂体接受LHRH的刺激下降，致使垂体分泌LH减少，最终可使睾酮下降至去势水平。外科及药物去势均不能有效的将前列腺内的双氢睾酮降至最低水平。所以1982年开始应用抗雄激素与睾丸切除或抑那通并用治疗晚期前列腺癌。抑那通为3.75mg,qM(皮下注射)。

②    抗雄激素药物：Flutamide（缓退瘤）及国产的氟他胺

它能阻止双氢睾酮与受体结合，副作用较小，但要注意它的肝损害一面。缓退瘤治疗不能解决雄激素非依赖性癌，而且价格较贵。国产的为氟他胺，250mg tid(每日三次)口服。长期应用缓退瘤前列腺症状重现，PSA升高，撤除缓退瘤后症状迅速好转，PSA下降称之为缓退瘤撤除综合症。所以用缓退瘤患者在情况恶化时该综合症的发生率为44-75%，此时应首先考虑停用此药，或改用Casodex（另一种抗雄激素）仍有效，它比缓退瘤作用强4倍，副作用少，半衰期长，每日一次口服即可（50mg），间断性雄激素阻抑治疗可以推迟前列腺癌向非依赖型进展，用6个月，停药至PSA上升20ng/ml再用。

联合治疗中加用氨基导眠能可增强疗效，它能阻断细胞色素P450系统，抑制肾上腺糖盐皮质激素和性激素的合成。

酮康唑能抑制体内雄激素的合成，作用迅速，但副作用较多。有的用于前列腺癌的出血。酮康唑400mg Q8h（每片为200mg），24小时内全部患者的血睾酮水平降至去势水平。主要副作用是肝功能的损害问题。

伴有骨及软组织转移疼痛严重的患者可行放射治疗，一般效果较好，80%的患者疼痛减轻。多发性骨转移的患者半身放疗可很快的减轻症状。

Estracyt（磷酸雌二醇氮芥）。适合应用治疗内分泌治疗失败的患者，30-50%的患者有反应，PSA下降50%以上是现今最有效的治疗方案。（140mg/片）

还有就是可以应用化疗，免疫治疗也是今后的治疗方向。

七．什么是雄激素非依赖性细胞？

1．睾丸切除后，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低浓度雄激素环境下，逐渐适应这种环境变为雄激素不敏感，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若无明显临床症状，宜延缓内分泌治疗以推迟癌细胞变为雄激素非依赖性细胞。

2．前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。

3．前列腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因。

4．雄激素受体发生突变。突变发生在受体的DNA结合区，多为点突变，突变后受体对雄激素不敏感，故使抗雄激素治疗失去效应。

5．受体表达消失。所以有关前列腺癌的生物特性，还缺乏深入的了解，雄激素非依赖性癌无疑是治疗前列腺癌的关键所在。

八．前列腺癌治疗后恶化的标准：

1．前列腺或软组织内新病灶。PR病例病灶比治疗前增长50%以上，NC病例病灶在治疗前增长125%以上。

2．骨转移。骨扫描或X线发现新病灶。

3．PSA 。CR病例PSA上升一倍以上，PR病例增加超过治疗前的50%以上，NC病例则增加超过治疗前的125%以上。

4．出现新的临床症状如消瘦，体能下降，疼痛等。

九．前列腺癌治疗后恶化者的治疗原则：

1．停用抗雄激素药，Flutamide50%，Casodex29%可能在停药后PSA下降。

2．现阶段尚无特殊药物。

3．细胞毒药物，多药组合优于单药，可和激素类药物结合，如磷酸雌二醇氮芥。

4．放射治疗。骨转移止痛，盆腔内转移症状，骨髓压迫：可先进行类固醇、手术减压、术后放射治疗。

十．前列腺癌的预防问题：

1．食物总热量内脂肪低于20%。

2．每日豆制品20-40克。

3．硒每日200ug（海产品、谷物的皮、水果（西瓜、番茄）、内脏（肾脏及肝脏））。

4．VitE 400-800IU。

5．多喝绿茶。

发表时间：2012-08-16 09:57