目的：评估眼前节OCT辅助的准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）治疗角膜浅层病变的临床效果。宁波市眼科医院眼科毛伟

方法：分析2012年9月～2013年9月间在我院就诊并手术的诊断为角膜浅层病变患者15例（28眼），行准分子激光治疗性角膜切削手术（PTK）；术前均进行眼前节OCT检查，辅助判断病变的形态和深度，并指导PTK术中切削深度、直径等参数的设定，均随访6个月，分别观察术后第六天、第十五天和第一、二、三及六个月的角膜情况、裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、等效球镜（spherical equivalent，S.E.）、角膜上皮下雾状混浊（haze）的发生等。使用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，行t检验，P取0.05。

结果：术后，所有患者的角膜病情均有不同程度的改善，疾病的发作受到控制或发作频率明显下降，裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、等效球镜（spherical equivalent，S.E.）、角膜上皮下雾状混浊（haze）的发生与术前无统计学差异（P>0.05）。

结论：对于角膜浅层病变的患者，眼前节OCT辅助下的PTK手术可以有效、准确地去除病灶，获得较好的治疗效果。但需注意控制切削深度，避免术后出现过多的远视。

关键词：角膜浅层；治疗性角膜切削术；光学相干断层扫描仪

Department ofLaserRefractive Surgery，Ningbo Eye Hospital，Ningbo 315040，China

OBJECTIVE:To evaluate the effectsof excimer laser phototherapeutic keratectomy assisted by anterior segment optical coherence tomography(OCT)in the treatment of corneal anterior diseases.

METHODS:28 eyes of 15 patients who was diagnosed as corneal anterior diseases，on which excimer laser phototherapeutic keratectomy was performed,after follow-up of 6 month were included from 2012’s Sep to 2013’s Sep in this study.The patients were checked by anterior segment OCT before operation，so as to judge type and depth of corneal disease just to design parameter in operation.it were observed preoperatively and 6st day，15th day，1st month，2nd month 3rd month and 6th month postoperatively,whichuncorrected visual acuity，spherical equivalent，haze.The data were managed and analysed with statistical siftware of SPSS 15.0.

RESULTS:At postoperation,corneal condition of all patients impoved more or less,the outbreak of corneal disease under control,or frequency drop,It is similar on change of uncorrected visual acuity，spherical equivalent and haze（P>0.05）.

CONCLUSION:Excimer laser phototherapeutic keratectomy assisted by anterior segment OCT in the treatment of corneal anterior diseases is effective and accurate,it could get better treatment effect.One other thing to note is we need control depth of ablation,to avoid too much hyperopia at postoperation.

Key words:corneal anterior;phototherapeutic keratectomy;optical coherence tomography;

准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）是利用准分子激光精确切削角膜浅表病变组织的一种手术方式，该技术经过20年的发展，日趋完善，适应症得到拓展并且有严格的规范、安全性高[1,2]。其可通过眼前节OCT精确控制切削深度和范围，切除均一厚度的病变角膜组织，切缘精细，创面光滑；可部分替代机械角膜切除术、板层角膜移植术（lamellar keratoplasty，LKP）、穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP），应用于多种眼表疾病的治疗[3]。

临床上，常见的角膜浅层病变有角膜上皮炎、角膜上皮糜烂、丝状角膜炎及角膜上皮基底膜营养不良等，对于反复发作、药物治疗不佳且无法配合或耐受治疗性角膜接触镜的患者，我院应用眼前节OCT辅助的准分子激光切削角膜浅表病变组织，即准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）治疗角膜病，效果良好，报道如下；

临床资料

1对象和方法

1.1对象2012年9月到2013年9月来我院行PTK治疗角膜浅层病变（角膜上皮糜烂、丝状角膜炎及角膜上皮基底膜营养不良等）患者15例28眼（详见表1），其中男9例17眼，女6例11眼；年龄10～36岁；术前裸眼视0.15～1.0（平均0.41±0.12），矫正视力0.4～1.2（平均0.8±0.25）；屈光度为+2.00～-4.50（平均-2.52±1.78）DS，伴有散光者26眼，-0.50～-2.50（平均-1.25±0.42）DC；眼轴22.3～25.5（平均23.7±1.24）mm。除外眼部病变，均无全身结缔组织病变及严重的自身免疫疾病。

表1患者疾病类型分布表

疾病类型

数量（眼）

角膜上皮糜烂

6

丝状角膜炎（例1）

5

角膜上皮基底膜营养不良（例2）

4

角膜浅层外伤性云翳

5

先天性角膜血管翳（例3）

2

翼状胬肉术后角膜混浊

4

角膜带状变性

2

合计

28

1.2方法术前按常规检查视力、散瞳验光、角膜测厚、角膜地形图、眼压、眼底检查，排除眼前节炎症、圆锥角膜、眼底病等。使用Visante OCT（德国蔡司公司）、Topcon2000 OCT（日本拓普康公司）行眼前节OCT检查，分析角膜病变形态和深度，评估其深度值，为术中的切削深度设计提供参考。所有手术均由同一手术者完成，术中切削直径7.0-8.0mm，应用德国蔡司公司MEL 80准分子激光治疗器，选择PTK程序，表面麻醉后直接进行角膜切削，切削深度60～120μm，激光切削后对于切削深度超过100μm者使用0.02%丝裂霉素C棉片贴敷于角膜切削部10-20S，随后用15ml平衡盐液冲洗，术毕佩戴绷带式隐形眼镜（美国博士伦公司）。术后第1天开始用0.1%氟米龙滴眼液点眼，4次/d，每周递减1次，使用4周。术后第6、15天及第1、2、3、6月复查视力、眼压、验光、角膜地形图及眼前节OCT检查。

2结果

2.1一般情况术后随访半年，大部分患者诉术后48小时内眼部有异物感、流泪，术后3天个别患者尚有眼部干涩感，余无特殊不适。裂隙灯检查，角膜基本透明。

2.2视力术后不同时间裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）情况见图1。除术后早期（15天内）由于角膜上皮尚未愈合平整视力略差外，患者术后UCVA有所改善，无明显角膜混浊、角膜感染等并发症发生。与术前的视力不存在统计学差异（P>0.05）。

2.3屈光度等效球镜（spherical equivalent，SE）的变化见图8；术后早期，尤其是术后第6天检查时，患者均表现有不同程度的屈光度向远视漂移，之后逐渐回归，约在术后3个月时相对稳定；术前与术后6个月的SE差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4角膜上皮下混浊（HAZE） 术后HAZE的分布见图9.

图3 术后六个月HAZE分布

2.5并发症术中并发症：角缘出血4眼；术后并发症：角膜上皮点状糜烂复发3眼，丝状角膜炎复发1眼，未出现严重并发症如角膜感染和角膜延迟愈合等问题。

讨论

角膜营养不良是一组少见的遗传性、具有组织病理特征改变的疾病，常为双眼发病，与原来的角膜组织炎症和全身疾病无关，可在幼年期发病，但进展缓慢，有些至晚年才表现出临床症状，药物治疗无效[4]。

角膜营养不良根据解剖部位不同可分为角膜上皮基底膜及前弹力层营养不良、角膜基质层营养不良和角膜内皮细胞营养不良。其中，Meesmann角膜上皮营养不良，常发于青少年且多为双眼同时发病，成年前一般很少有症状，往往在检查其他眼病时被发现；到中年时由于角膜上皮内的微囊肿自行破裂，患者可出现异物感，视力暂时下降，也可无明显症状。

角膜上皮基底膜营养不良是最常见的前部角膜营养不良，也称地图-点状-指纹状营养不良（map-dot-finger print dystropy），包括一组各种各样的角膜上皮基底层异常的病变，如Cogan微囊性角膜营养不良、前基底膜营养不良、Reis-Bücklers前弹力层营养不良等。尽管临床表现各异，但是病变均位于角膜上皮基底层。眼前节OCT下，病变区域的角膜上皮反光增强，轻微隆起，可以累及角膜上皮全层和基底膜，但下方的基质层不受影响。

丝状角膜病变（filamentary keratopathy）临床表现为角膜上皮的一部分剥脱，呈卷丝状，一端附着在角膜表面，另一端游离。而角膜糜烂（corneal erosion）表现为一定面积的角膜上皮细胞脱落，而基底膜、前弹力层正常者。

以往治疗角膜浅层病变的方法有机械角膜切除术、板层角膜移植术（lamellar keratoplasty，LKP）、穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP），但都存在切削精度低、供体来源匮乏、有排斥风险、增视效果差等问题；与机械方法切削角膜组织相比，PTK切削的角膜创面更平整、更光滑，对周围正常角膜组织损伤小，不容易形成角膜瘢痕，在治疗角膜浅层病变上具有独特的优势。[5,6]

需要指出的是，PTK对于表面不平整或致密度不等的角膜组织进行切削时，由于角膜切削面接受等量的激光切削，可致术后角膜切削面仍欠平滑，造成不规则散光；术中合理地使用阻滞剂显得尤其重要，其可使切削面变得光滑，阻滞剂的特性是能够填充“沟壑”、暴露“突起”，黏稠度适中，目前常用的阻滞剂为2%羧甲基纤维素钠[3]。

另外，术中丝裂霉素C（mitomycin,MMC）的合理使用，可在降低术后HAZE的发生[7]的同时，还可以降低角膜营养不良和角膜变性的的复发率[8]。本组病例，对于切削深度超过100μm者使用0.02%丝裂霉素C棉片贴敷于角膜切削部10-20S，未出现二级及二级以上的HAZE，出现一级反应的二眼均为切削较深者（>150μm）。

在出现眼前节相干光断层扫描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)之前，使用PTK治疗角膜浅层病变的术中切削深度取决于术者术前裂隙灯所见及经验，存在着很大的不确定性，很可能出现切削过浅达不到预期的手术效果或过深而导致术后明显HAZE甚至角膜膨隆的问题；AS-OCT是近年来发展起来的影像学检查新方法，它采用低相干光波扫描，光束波长1310nm，平均分为扫描光束和对照光束，扫描光束通过照射某一特定区域获取该处不同深度组织的反向散射光信号，将其与收集的经镜面反射的对照光束进行干涉度测量，经计算机软件处理，重建扫描区域二维截面图。它在眼组织的扫描深度为3～6mm，在玻璃体的吸收率明显增加，大大减少到达视网膜的光能，因此可提高扫描光束的能量允许上限，使OCT的分辨率在l0μm以下，扫描长度可达15mm，OCT截取的图像上可清晰显示结膜、Tenon囊、角膜、巩膜、虹膜、睫状体、晶状体前表面，可获得:前房直径、前房深度、角膜厚度、透明晶状体曲率半径、透明晶状体厚度、虹膜角膜角开放情况等，具有非接触性、非创伤性、高分辨率、直观、操作简便、结果准确、可重复性好以及可活体动态观察眼前段结构等优点[9]。Rush等以眼前节OCT指导PTK治疗浅层角膜瘢痕患者，取得了较肯定的术后效果[10]。

本次研究后期使用的Visante OCT（德国蔡司公司）有别于研究早期使用的Topcon2000 OCT（日本拓普康公司），是目前使用最广泛的时域OCT，其可对眼前节进行360°的扫描，轴向扫描速度可达2000点/s，扫描横向分辨率高达60μm，轴向分辨率为18-25μm，扫描频率4kHz，图像获取时间为0.125s。联合使用随机附带的分析软件，可更加清晰、直观地分析、显示角膜浅层病变的深度和范围。

本次研究中，眼前节OCT检查有助于术前的诊断，并可分析、判断病灶在角膜中的分布形态及深度，指导术中切削深度的设定，从而确保了手术效果。所有患者的角膜浅层病灶均得到了有效切除，未出现二级及二级以上的HAZE，由于术中切削深度控制良好，未出现明显的远视漂移。

通过本次有限的病例研究、应用，眼前节OCT有助于角膜浅层病变诊断的同时，结合PTK手术，对于治疗角膜浅层病变具有良好的可控性、安全性和有效性，值得临床推广。

参考文献

［1］李良毛.治疗性准分子激光切削术及其进展[J].中华实验眼科杂志，2011，29(10)：950～954.(DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2011.10.020)

［2］王卫群，陈聪.准分子激光治疗性角膜切削术临床应用[J].中国实用眼科杂志，2014，32（3）：255～259.(DOI:0.3760/cma.j.issn.1006-4443.2014.03.001)

［3］刘祖国主编.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003，第1版：632～634.

［4］谢立信.临床角膜病学[M].北京：人民卫生出版社，2014，第1版：90～91.

［5］杜玲芳，武正清，李植源，等.PTK联合PRK治疗LASEK术后病毒性角膜炎致角膜白斑1例[J].临床眼科杂志，2012,20（6）:518.(DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2012.06.012)

［6］Germundsson J,Fagerholm P,Lagali N.Clinical outcome and recurrence of epithelial basement membrane dystrophy after phototherapeutic Keratectomy across-sectional study[J].Ophthalmology，2011,118(3):515～522.(DOI:10.1016/j.ophtha.2010.07.003)

［7］Shah RA,Wilson SE.Use of mitomycin-C for phototherapeutic Keratectomy and photorefractive Keratectomy surgery[J].Curr Opin Ophthalmol，2010,21(2):269～273.(http://www.researchgate.net/publication/44617990_Use_of_mitomycin-C_for_phototherapeutic_keratectomy_and_photorefractive_keratectomy_surgery)

［8］Kim TI,Pak JH,Chae JB,et al.Mitomycin C inhibits recurrent avellino dystrophy after phototherapeutic Keratectomy[J].Cornea，2006,25(2):220～223.(http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail/PeriodicalPaper_JJ027766560)

［9］徐建江，乐琦骅.眼前节光学相干断层扫描[M].上海：复旦大学出版社，2013,第1版：8～24.

［10］Rush SW,Han DY,Rush RB.Optical coherencetomography-guided transepithelial phototherapeutic Keratectomy for treatment of anterior corneal scarring[J].American journal of

Ophthalmology，2013,156(6):1088～1094.(DOI:10.1016/j.ajo.2013.06.026)