强化免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血

——还能再进一步吗？

何广胜  张翔  方宝枝

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种骨髓衰竭性疾病，以全血细胞减少和骨髓增生低下为特征。凡AA患者骨髓细胞增生程度低于30%，同时伴有：①外周血中性粒细胞（ANC）绝对计数<0.5×109/L，②网织红细胞<60×109/L，③血小板计数<20×109/L三项中的两项可诊断为重型AA（SAA）；其中，ANC<0.2×109/L时诊断为极重型AA（VSAA）。

AA是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血、感染的综合征。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤（凋亡）和衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位[1]。而免疫抑制治疗（immunosupressive therapy, IST）能有效治疗AA也恰恰反证了这一点[2]。SAA是一种致命性血液性疾病，随着异基因骨髓移植（allo-BMT）和IST的应用，其生存情况已经得到明显改善[1]。但实际上，相当一部分AA患者找不到合适的同胞供体，或者因年龄较大、合并症而不适合进行allo-BMT。因而，如何提高IST疗效成为AA治疗的研究热点之一。

一、            标准IST方案

AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽<40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选抗淋巴细胞球蛋白（ATG）和环孢菌素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制（immunosuppressive therapy, IST）加促造血治疗；对年龄<40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，可首选同胞HLA相合供体骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植可用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血（雄激素、造血刺激因子）治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型AA，单用促造血治疗3个月无效者加用CsA治疗。

SAA一线IST方案为抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）联合环孢素A（ciclosporin, CsA），适用于年龄超过40岁的SAA或VSAA患者，以及40岁以下无合适同胞供体的SAA或VSAA患者[3]。具体用法：马ATG

（h-ATG），10-15mg/kg/d；兔ATG（r-ATG），3.75mg/kg/d，静脉输注，连用5日；CsA，3-5mg/kg/d，口服，连用6个月或达到最大治疗反应12个月之后再减量[3]。治疗反应率60%～80%，5年生存率达75%～85%[4]。

CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人100~250μg/L、儿童100~150μg/L，但治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，需要个体化调整剂量，兼顾疗效和药物不良反应。

既往临床上主要是用h-ATG组成一线治疗方案，但现在由于h-ATG生产困难等问题，在欧洲，h-ATG已经被r-ATG取代。而后者作为一线方案治疗SAA尚未得到证实。由于①r-ATG作为二次IST药物可有效用于AA患者；②h-ATG和r-ATG具有相同免疫原即胸腺细胞、以及相似的结合表型和制作工艺等原因，故英国血液会认为r-ATG疗效类似于h-ATG，其联合CsA可以作为SAA一线治疗方案[3]。有报告认为，r-ATG效果欠佳，但值得指出的，其ATG是使用Jurket T细胞系免疫兔所得，而并非是胸腺细胞免疫，前者是单克隆细胞，后者是多克隆细胞。实际上，目前所有的单克隆药物，如抗CD3单抗、抗CD25单抗、抗TNF-α单抗等，治疗SAA的效果均不好。

既往国外很多文献IST后约30%患者会复发；但如果将CsA用至12个月而非6个月，然后再缓慢地减量(每月减量小于10%，至少持续1年)，则复发率可大大下降至8%[4]，实际上足量足疗程（不少于2年）使用CsA治疗再障在国内早已是共识[5]。此外，还有少部分再障患者在IST后会转变成骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓细胞白血病（AML），阵发性血红蛋白尿症（PNH）克隆以及实体肿瘤[6]，但是国内的大宗系列报道[2,7,8]，却未能发现这一现象，是中国情况与国外不同，还是我们的IST开始得较晚，此时鉴别手段已较完备？我们曾经对既往IST患者进行回顾性分析，发现在上世纪80年代有3例拟诊重型再障患者在IST后迅速转变为PNH，但是结合病史与治疗反应，认为这些患者可能在发病时即为PNH，最初未能将其鉴别出来[9]。所以，再障患者IST后需定期随访复查，以便早期发现复发或是转变成克隆性疾病如PNH或MDS的可能，也要在IST前充分进行鉴别诊断。

二、IST治疗老年患者

老年患者对ATG治疗的反应不如年轻患者，>60岁、59～59岁以及<50岁患者的治疗反应率分别是50%、57%和72%[3]。因老年患者基础状态差、合并症多，故应用ATG前要考虑到出血、感染或是心脏疾病等种种可致死的可能。虽然现在还没有关于ATG用于老年患者年龄上限的规定，但临床上应仔细评估患者整体状况后再决定是否用ATG。如果不适合ATG治疗，则建议给予恰当的支持治疗或是联合减量CsA治疗（血药浓度维持在100～150μg/L，以减少药物毒性）。

三、生长因子

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用还存有争议。因G-CSF可促进粒细胞恢复、降低造血功能恢复前的感染率，故有学者推荐G-CSF联合ATG和CsA作为一线治疗方案[11]。此外，日本研究者发现G-CSF联合ATG和CsA治疗还可以降低复发率，联合G-CSF组与不联合G-CSF组的复发率分别是15%和42%[12]。但也有报道认为G-CSF会增加克隆性疾病转化的风险[13,14]，并且价格昂贵、又不能改善治疗有效率和长期生存率[15]，而不推荐IST后长期应用G-CSF。对于G-CSF剂量，10mg/kg/d与传统的5mg/kg/d无明显差异[16]。

四、其他免疫抑制药物

IST治疗AA的主要目的是恢复正常造血功能，以获得长期生存并脱离输血。鉴于CsA+ATG疗效要好于ATG单药治疗[6,17]，那么是否IST方案中再添加别的强效免疫抑制剂会取得更好的疗效呢？目前有关报道并不多，主要涉及以下几种药物。

1、霉酚酸酯

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）的免疫抑制作用主要体现在能够直接抑制T细胞的增殖，通过选择性去除活化的淋巴细胞而诱导免疫耐受。目前主要用于预防和治疗异基因器官移植的移植物排斥以及治疗部分自身免疫性疾病。

Scheinberg等[18]联合h-ATG+CsA和MMF治疗SAA，6个月的总反应率62%，其中，16%为完全缓解（CR），46%为部分缓解（PR）；4年累计复发率37%，MMF联合ATG/CsA并不能提高治疗效果，其治疗反应率和复发率均与既往ATG/CsA治疗结果相似。

2、雷帕霉素

雷帕霉素（rapamycin, RAPA）是一种强有力的大环内酯类免疫抑制剂，其作用机制与CsA不同。前者主要通过作用于胞内mTOR信号传导途径而抑制IL-12依赖的T细胞的增殖和活化；而后者主要是作用于细胞内受体靶分子cyclophilin（一种钙调神经蛋白），通过阻断IL-2的产生而抑制T细胞的活化。CsA与RAPA的协同作用在实验和临床研究尤其是器官移植方面得到证实[19,20]；对RAPA敏感的mTOR信号传导途径是对CsA耐药途径的[21]，因此有人设想，如果将RAPA引入标准IST方案，使得RAPA与CsA协同并互补地作用于T细胞活性的抑制，这可能会提高SAA治疗疗效。

Scheinberg等[22]共选择77例患者随机入组，h-ATG/CsA/RAPA组和ATG/CsA组。ATG每日40mg/kg，静脉输注，连用4日；CsA每日10mg/kg，口服，至少6个月；RAPA每日2mg（成人）或1mg/m2（儿童），口服，持续用药6个月，维持血药浓度5～15ng/ml。ATG/CsA组治疗6个月后CsA缓慢减量约18个月，而ATG/CsA/RAPA组在治疗后6个月时CsA和RAPA同时停药。结果显示，ATG/CsA/RAPA和ATG/CsA组3个月总反应率分别为37%和50%，6个月反应率分别为51%和62%。两组的复发率、克隆性进展以及总生存情况无明显差异。

显然，该试验结果与之前所设想的RAPA强效免疫抑制的疗效并不符。作者推测，可能是T细胞中的CsA耐药途径（可能对RAPA敏感）在SAA发病机制中未占有主要地位所致。但有学者认为，可能与ATG/CsA/RAPA组本身治疗起效慢、以及该组免疫抑制剂在6个月时全部停掉而非缓慢减量有关[23]。我们还发现，RAPA组的有效者很多出现在3至6月间，而且RAPA组多为部分缓解，可能原因是RAPA组较对照组使用了长疗程的更昔洛韦，RAPA的治疗浓度窗也是比较大的，实际上RAPA浓度高和更昔洛韦均可以抑制骨髓造血，所以这方面的因素需要考虑。

3、他克莫司

他克莫司（Tacrolimus）也是一种大环内酯类免疫抑制剂，免疫抑制的信号通路与CsA相似，但强于CsA，现广泛用于HSCT和器官移植急慢性排斥反应的预防和治疗。为避免CsA的不良反应主要是多毛和牙龈增生等，Alsultan等[24]应用ATG+他克莫司治疗了8例儿童SAA患者。他克莫司用量为每次0.15mg/kg，每日两次，口服，至少用180天。所有患者耐受良好，完全缓解率达88%，从治疗至CR的中位时间约7个月，2年复发率25%，但与既往ATG+CsA治疗相比，两组的无复发生存并无明显差异。研究认为，对于不宜进行HSCT的SAA患儿来说，ATG+他克莫司联合治疗可作为IST的备选方案，其不良反应相对CsA要小一些。

4、Campath-1H

Campath-1H，又称阿来组抗体（Alemtuzumab），是一种人源性抗CD52单克隆抗体，可特异性识别淋巴细胞表面的CD52抗原。与靶细胞结合后通过补体依赖性细胞溶解（CDC）、抗体依赖性细胞毒性（ADCC）以及诱导细胞凋亡等机制杀伤靶细胞。鉴于Campath-1H能有效治疗自身免疫性血细胞减少症[25]，学者们也纷纷对Campath-1H在AA中的应用进行了相关研究。韩国学者[26]将其联合CsA用于14例SAA/VSAA、3例NSAA，总反应率35.3%（6/17），其中，Campath-1H总量60mg组患者反应率为50%（6/12），而90mg组却为0%（0/5）。随后，墨西哥学者[27]也进行了类似的报道，14例AA患者予以Campath-1H（10mg/d，连用5天）联合CsA治疗，57.1%（8/14）患者有效，其中2例CR，6例PR。此外，美国国立卫生研究所（NIH）和欧洲造血干细胞移植组（EBMT）也都在进行相关的疗效评估。

5、大剂量环磷酰胺

Rabert等[28]报道，大剂量环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）（50mg/kg×4天）用于初治SAA患者，10年总生存率可达88%，反应率71%以及无事件生存率58%；用于难治性SAA患者，10年总生存率亦可至62%，反应率48%以及无事件生存率27%。因此作者认为大剂量CTX可有效用于SAA患者，值得进行临床前瞻性随即对照研究。但NIH的关于CTX（50mg/kg×4天）+CsA与ATG+CsA的对照研究因为CTX组较高的感染率，而不得不提前终止了临床试验[29]。为此，欧洲Lancet编辑部专门撰稿评论认为，在目前ATG+CsA已取得较好疗效，而大剂量CTX药物毒性如重度骨髓抑制不能避免，且无造血干细胞支持，是不合适的[30]。

那么是NIH设计的临床试验与Rabert等存在差别而导致这样的结果吗？目前，CTX在我国并未获得治疗再障适应症的批准，除非是用于无供体的难治/复发的再障患者，否则，亦是欠妥的。

五、难治/复发再障的IST

首次ATG治疗无效或治疗后复发可进第二次IST，有效率约30%～60%[3]。第二个疗程ATG，最好选择另一动物种属来源的ATG（如首次为兔ATG，第二次选猪ATG），以减少过敏反应和严重血清病风险。有报道称，r-ATG+CsA作为二次IST方案用于h-ATG+CsA治疗失败的SAA患者可取得较好疗效：难治AA和复发AA患者中的总反应率分别是30%和65%，治疗有效患者与无效患者1000天的总生存率分别是90%和65%[3]。

两次IST间隔不能少于3个月，最好6个月，因为许多患者6个月左右才显示疗效。这也就意味着，这段时期内患者仍需输注红细胞/血小板等有力地支持治疗。条件许可的情况下，患者也可进行第三轮的IST。如果之前ATG治疗是有效的，那么第三次ATG治疗有效几率就比较大；反之，有效几率小。

我们对复发/难治性再障最初借鉴在纯红再障治疗中的经验[31]，后来再扩大到复发/难治性再障，治疗7例患者，4例获得PR[32]。

近来，我们研究发现难治性再障CD3、Th1细胞内的mTOR/S6信号转到途径活化，对雷帕霉素敏感[33]，因此探索了以雷帕霉素和CsA联合治疗难治性再障，治疗2例患者，均有效[34]。

六 展望

ATG+CsA作为SAA的一线治疗方案已持续应用20年，其相比HSCT而言，其主要问题在于如何控制复发和提高治疗反应率。虽然20年来ATG+CsA治疗疗效有所提高，但这主要是支持治疗的改善所致的变化，包括血制品的及时输注、生长因子的及时应用以及抗感染药物的升级等，而并非IST方案本身所致。换句话说，SAA患者的IST策略一直未得到很大改进。

虽然学者们尝试着将目前广泛应用于移植领域的几种强效免疫抑制剂如MMF、RAPA或是他克莫司等加入IST治疗SAA，但研究结果并没有给我们带来惊喜——治疗反应率和生存情况没有得到提高，甚至有的方案还不如传统IST。难道SAA的IST已达顶峰、无法超越？

对于以上结果及未来的研究，有如下几点看法：①现在认可再障是免疫性疾病，但是关于免疫发病机制研究远远落后于其他自身免疫性疾病，也不如白血病机制研究那样充分，在已进入分子免疫学的今日，再障分型还是依赖于血象的这样几十年前的细胞形态学指标，令人感叹；②仍然缺乏有效指导IST的免疫指标，比如预测疗效、指导减停免疫药物；③新型免疫抑制剂用于SAA的剂量、持续时间、减量方式、疗效观察时间等尚未确定。④复发和有效的定义，定义不同可导致研究结果不同，建议统一定义。⑤由于支持治疗的大力改善，建议主要观察指标设为治疗的反应率而不是长期生存率，这样可能会更科学些。

总之，如何提高再障IST疗效，有待于大量后续的研究阐述，任重而道远。