魏升 宁波市中医院

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（DM）全身性微血管并发症，亦是导致慢性肾衰的主要原因之一。DN 治疗的关键在于早期诊断及防治，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害则难以逆转。既往有部分研究表明，良好的血糖、血压、血脂管理、低蛋白饮食和使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以延缓其进展。但到目前为止，仍未有公认的可以防治糖尿病肾病的有效方法。中医治疗，尤其是中药方剂在中国被广泛地用于治疗糖尿病肾病。当前一些研究也表明中医药疗法能改善糖尿病肾病患者临床症状、减少尿蛋白排泄、改善肾功能、提高生存质量。然而，这些研究也存在一些质量缺陷，例如：研究样本量过小、缺乏安慰剂对照、临床研究质量管理缺如等情况。

由此，如何更加要强调临床规范化治疗的必要性，建议对糖尿病肾病患者制定规范化的治疗方案，着重评述血糖控制、饮食控制及其他生活方式管理、血压控制和RAAS干预、心血管疾病、药物管理和检查安全问题、开始肾脏替代治疗的时机等方面建立统一有效的综合治疗。

首先是糖尿病肾病的诊断和分期。正确的诊断和分期是对下一步病 情和预 后评估及治疗方案制定的基础。参照2012年KDIGO对于CKD的新定义，可建议糖尿病肾病采用以下诊断标准：糖尿病患者中，符合以下任何一条，考虑其肾损伤由高糖因素导致：

1、肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康。

2、糖尿病视网膜病变或者10年以上糖尿病病程患者，同时伴有以下任何一项出现大于3个月：①白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值ACR＞30mg/g或白蛋白排泄率（UAER）超出正常范围在 20～200 μg/min。② 尿沉渣异常。③ 肾小管病变导致电解质或其他异常。④组织病理学异常。⑤影像学发现的结构异常。⑥肾移植病史；⑦GFR＜60ml/min/1.73m2。

 其次，糖尿病肾病的病情进展和预后评估，评估糖尿病肾病的病情基于GFR和白蛋白尿情况。糖尿病肾病患者至少每年评估一次GFR和尿白蛋白；有进展高风险的个体(如伴高血压，血脂异常，吸烟，肥胖，心血管病史，肾毒性药物使用等)，测量结果将影响治疗决策时，则要更积极评估GFR和白蛋白尿。因为，早期糖尿病肾病是糖尿病肾病的重要阶段，有效的治疗可以逆转尿蛋白和减少终末期肾病的发生。一般认为无任何干预的早期糖尿病肾病，5～10 年后发展为肾功能衰竭。因此对于早期 DN 的预防及药物治疗已倍受重视。

而对于病患，最为重要的还是糖尿病肾病的综合治疗管理。

（一）血糖控制：控制HbA1c低于7.0%以延缓糖尿病肾病的微血管病变恶化；但对有低血糖风险的患者并不过分严格控制血糖;对有合并症或预期寿命有限且有低血糖风险的个体，HbA1c靶目标可放宽到7.0%以上。

（二）饮食控制及其他生活方式管理：关于蛋白质摄入，建 议 成 人 糖 尿 病 肾 病 且GFR ＜30 ml/min/1.73m2的患者，降低蛋白质摄入到0.8g/kg/d，及优质低蛋白饮食。关于盐摄入，除非有反指征，否则推荐减少糖尿病肾病患者钠盐摄入＜5gNacl）。其他饮食方面，建议糖尿病肾病患者接受营养专家的饮食指导和教育课程的信息，根据严重程度和对盐，磷，钾和蛋白质的摄入量干预的必要性制定。生活方式上，鼓励糖尿病肾病患者进行与其心血管健康状况和耐受性相适应的体力活动（目标为至少30分钟，每周5次），达到 健 康 体 重 （BMI：20-24，，并停止吸烟。

（三）血压控制和RAAS干预:成人糖尿病肾病高血压患者，尿白蛋白排泄 ＜30mg/d（或相当水平）时，靶目标为收缩压≤140mmHg且舒张压≤90mmHg。糖尿病肾病的成人高血压患者，尿白蛋白排 泄 ≥30mg/d（或相当水平）时，靶 目 标 为收缩压≤130mmHg且舒张压≤80mmHg。尿白蛋白排泄30-300mg/d时，建议采用ARB或ACEI治疗；尿白蛋白排泄 ＞300mg/d时，仍然推荐采用ARB或ACEI治疗。

（四）中医药治疗:祖国医学认为，糖尿病肾病的基本病机为虚、瘀、浊，而虚为基本条件，瘀是核心病机，浊是最终结局。根据糖尿病肾病的发展阶段不同，其治则又各有偏重。糖尿病肾病早期以络滞、络瘀为主，虚证或不明显，当化瘀通络为主，使旧血得去，新血得生，络脉通畅。进一步发展到糖尿病肾病中期，虚逐渐加重，当以补虚为主，根据气、血、阴、阳之不足而设立益气、养阴、养血、温阳治法，分而治之。到终末期肾病，以脾肾阳虚、浊毒内蕴为主，当温阳益气以加强浊毒的运化，同时通腑泄浊加强浊毒的排泄。

糖尿病肾病表现为本虚标实，虚、瘀、浊为核心病机。本虚有气血阴阳之不同，又以气虚为核心，在此基础上并见气阴、气血、阳气的不足，故治疗补虚以补气为首要任务，以黄芪建中汤为主方，黄芪为主药。又根据气阴两虚证、肝肾阴虚证、气血两虚证、脾肾阳虚证的不同，分别选用参芪地黄汤、杞菊地黄丸、当归补血汤、真武汤等。标实表现为络脉瘀滞和浊毒内蕴。络脉瘀滞贯穿于糖尿病肾病的全过程，故活血通络是糖尿病肾病的基本治则，又根据络脉瘀滞的程度而有络滞、络瘀、络闭，络滞为气机郁滞，当行气活血，以川芎、元胡、枳壳为主要，以失笑散加减；络瘀为气机郁滞的基础上出现血行不畅、血液黏稠、络脉损伤等，治疗当活血通络，以大黄、水蛭、地龙为主药，以抵挡汤加减；到后期络脉闭塞，血行不通，以及络脉损伤较重，出现离经之血，瘀血堆积，当破血逐瘀，以 虫、三棱、莪术为主药，以大黄 虫丸加减等。到糖尿病肾病后期，出现浊毒内蕴，根据湿、浊、毒的不同，分而治之。水湿内盛以水肿为主要表现，以茯苓、猪苓、桂枝等为主药，健脾利水消肿，选用五苓散；水浊内盛以舌苔厚腐，小便短少等为主要表现，以泽泻、牛膝、制附子、大黄为主药，温阳利水，选用大黄附子汤、真武汤等；后期浊毒内蕴，出现浊毒犯肤则皮肤瘙痒，犯胃则饮食不下或呕吐，犯脑则神昏，犯肺则见痰饮咳嗽，凌心则心慌心悸等，浊毒犯肤则选用苦参洗方合当归散止痒润肤，浊毒犯胃选用旋覆代赭汤合小半夏汤降逆止呕，浊毒犯脑选用菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸醒神开窍，浊毒犯肺选用葶苈大枣泻肺汤，浊毒凌心则选用参附汤合苓桂术甘汤加减。

综上所述，糖尿病肾病是以长期高血糖为主要原因，多种因素参与而发生的。在早期糖尿病肾病阶段严格地控制血糖与血压，有效的中医药参与能逆转尿蛋白，降低糖尿病肾病发生的风险。早期糖尿病肾病的治疗是综合的防治过程，许多新的治疗方法正在被研究，相信在不久的将来早期糖尿病肾病可以得到更好的预防和治疗。