1．风险-效益评估

       风险-效益评估包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响，以及治疗对母亲和胎儿的潜在影响。这一评估的最终目的是尽量减少妊娠妇女暴露于疾病和/或治疗，帮助病人和关心她的人决定什么样的治疗风险最小。目前，对于未经治疗的精神障碍病人的妊娠对胎儿发育的影响尚缺乏可靠数据。维持治疗的病人停药可能导致更严重的后果[3]。现有研究表明未经治疗的精神疾病妇女由于其不良的生活方式会影响胎儿的发育，如营养不良、吸烟、饮酒、药物滥用、缺乏煅练、缺乏自我照料、不良的卫生环境等[4]。就精神病人的妊娠来说，目前一致的意见是任何决定都有风险，并且精神病本身的并发症的风险大于药物治疗的风险。因此多数精神病人妊娠期还是需要维持治疗。现就精神科常用的几类药物做一综述。

2．精神药物

       精神科常用几类精神药物包括抗抑郁剂、情绪稳定剂、抗癫痫药物、传统抗精神病药物、非典型抗精神病药物、苯二氮卓类和抗胆碱能药物。

2．1 抗抑郁剂

2．1．1 三环类抗抑郁剂

       三环类抗抑郁剂已经在临床上广泛应用几十年了。临床观察和数据表明三环类和四环类抗抑郁剂都是安全的。动物实验表明，在妊娠前三个月内使用超大剂量的三环类抗抑郁药物（如丙咪嗪、阿米替林）和四环类抗抑郁药物（如马普替林）并不增加先天畸形的风险[5]。系列个案研究表明在妊娠期服用三环类抗抑郁剂丙咪嗪和阿米替林并未增加胎儿畸形的风险[6]。欧洲的一项针对新生儿畸形的研究发现，689名暴露于治疗剂量的抗抑郁剂的妊娠妇女（其中283例从妊娠的前三个月开始就服用三环类抗抑郁剂）所生婴儿畸发生率并未增加[7]。Nulman等[8]报告妊娠期服用三环类抗抑郁剂或氟西丁并未增加婴儿的解剖和行为的畸形发生率，也未增加儿童的行为问题的发生率。但有研究报告称会增加围新生儿期的可逆性并发症如撤药症状、易激惹、饮食和睡眠障碍[9]，特别是在妊娠后三个月使用大剂量的三环类抗抑郁剂和氟西丁。

2．1．2 择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)

       SSRI类药物对胎儿的影响方面的研究包括几项前瞻性研究和META分析。氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰治疗组与对照组相比并不增加新生儿的主要的畸形发病率[8-10]。妊娠后三个月服用三环类抗抑郁剂和氟西汀也不增加围产期不可逆并发症的发生。问题是自然流产率（13.3%）增加。自然流产率的增加是否是由SSRI类药物引起尚待研究。当我们考虑自然流产和畸形时，必需同时考虑饮酒、吸烟、使用其它并未报告的药物如苯二氮卓类、镇痛剂等的影响。西酞普兰产商报告[11]，妊娠期暴露于西酞普兰的胎儿并无致畸的相关报道，但还是提醒孕妇慎用。有关曲唑酮、奈发唑酮和米氮平对人类胎儿致畸率和副反应的报很少。150例在妊娠期使用文拉法辛的胎儿其畸形发生率在正常水平（1-3%）[12]。管个案报告未发现明显副反应，但是在妊娠妇女中使用新型抗抑郁剂时还是应当慎重。

2．2 情感稳定剂

       锂、卡马西平和丙戊酸钠都属于情感稳定剂，用于治疗躁狂症，也用于双相障碍的维持治疗。锂已经使用了的四十余年，卡马西平和丙戊酸钠成功用于治疗癫痫。这些药物都有致畸的风险。另外最近用于临床的非典型抗精神病药物也属情感稳定剂，也常常用于双相障碍的治疗。这些药物的致畸风险和用药指导见表1和表2[13]。如果妊娠妇女需要维持治疗，应使用最低有效剂量。如果妊娠期开始要使用情感稳定剂，应尽量减少剂量，加强监测。在开始治疗妊娠妇女的抑郁症之前应与之讨论以下事项：与病人及期照料者讨论治疗方法的选择，讨论不治疗和治疗对胎儿和母亲的利弊，尽可能从最低剂量开始并定期监测，评估可否延期至妊娠后期给药，寻求替代治疗方法。如果可能的话，对于轻到中度发作应尽量采取心理社会治疗方法，特别是在妊娠前三个月内，以减少致畸的风险[14]。

2．3 抗精神病药物

2．3．1 传统抗精神病药物

       抗精神病药物对胎儿的影响的大样本数据来源于低剂量的抗精神病药物作为镇吐剂使用。传统抗精神病药物的动物试验和临床观察数据表明，一般说来高效价的传统抗精神病药物并不增加致畸的风险[16]。一项针对19000例新生儿的研究表明，产前暴露于（口服或注射）抗精神病药物并未增加先天性畸形的发生率[17]。氯丙嗪、氟哌啶醇等传统抗精神病药物口服或注射并不增加胎儿畸形的风险，因此妊娠期妇女使用传统抗精神病药物是安全的[18]。META分析报告显示精神分裂症妇女妊娠风险和生产并发症增加。低体重、早产和围产期死亡较普通人群更常见。由于精神分裂症病人贫困、吸烟、物质滥用和暴力等的发生率更高，她们的妊娠并发症的高发生率可能源于这些环境因素。

2．3．2 非典型抗精神病药物

       非典型抗精神病药物在妊娠期应用于的数据来源于个案报告和药商的资料。不断有个案报告妊娠期服用氯氮平、奥氮平、利培酮或喹硫平并未对新生儿产生不良影响[14, 19, 20]。也缺乏相关后遗症的报告，但这些药物在妊娠期使用的安全性还需要大样本的设计严谨的研究来验证。氯氮平不增加致畸风险[21]，但可能出现低血压，语言发育延迟[22]、缺乏对产前和新生儿粒细胞影响的数据。奥氮平不增加致畸风险。胎儿后期的发育也未发现异常[23]。非典型抗精神病药物的动物实验和初步的临床试验并未发现对胎儿的致畸的风险。但是是非典型抗精神病药物有导致肥胖和叶酸缺乏的风险，而肥胖和叶酸缺乏可能增加胎儿神经管畸形的风险。这可能与服用非典型抗精神病药物的精神分裂症病人饮食结构改变和更少的摄入叶酸有关。因此在精神分裂症病人服用非典型抗精神病药物期间妊娠，可适当调整调整饮食和增加叶酸的摄入[24]。

       一般说来，传统抗精神病药物在分娩和围产期并不增加风险[20]。婴儿的并发症出现在产后不久。暴露于低效价的抗精神病药物可能会出现一过性的围产期综合征、肌张力低、戒断综合征等。

       妊娠期精神分裂症的治疗要注意以下几点：应与病人讨论妊娠期维持治疗和中断抗精神病药物治疗的利弊；使用数据有限的新型抗精神病药物的孕妇应考虑换为传统抗精神病药物[25]；维持治疗期的妇女如果怀孕困难可考虑减少剂量或换一种不增加催乳素水平的药物。妊娠期精神分裂症妇女应该接受药物治疗，因为不治疗的风险更大[3, 26]。妊娠期精神分裂症妇女应该接受抗精神病药物治疗，但应避免多药合用，使用最低剂量，定期到精神科复诊和产科监测。

2．4 抗胆碱能药物

       抗胆碱能药物常常与传统抗精神病药物合并使用。抗胆碱能药物与传统抗精神病药物合并使用会增加致畸的风险，因此应当避免使用，必要时尽量低剂量使用[16]。β受体阻滞剂常常用于治疗抗精神病药物所致的静坐不能，在妊娠期使用不增加致畸风险[27]。

2．5 苯二氮卓类药物

       苯二氮卓类药物具有抗焦虑的作用，存在潜在的滥用和依赖的风险。任何病人使用苯二氮卓类药物一段时间后突然停药都会出现戒断症状。妊娠前三个月内使用苯二氮类药物会增加畸形风险，发生率达0.6%，包括兔唇、中枢神经系统畸形和尿道畸形[28]。另有报告苯二氮卓类药物会导致新生儿出现毒性症状，类似于戒断症状。药物剂量、使用时间和用药种类都有关。一般说来，避免长期大量使用苯二氮卓类药物，如果孕妇的确需要镇静，可选择其它更安全的药物[16]。

       妊娠妇女药物治疗的一般原则：确定药物治疗后应尽量避免合并用药，因为合并用药会增加致畸的风险；多数情况下，在服药期间怀孕的妇女需要药物维持治疗；维持治疗策略包括降低剂量和定期监测副反应；确有必要时才中断妊娠妇女情药物治疗，并需要定期随访；中断精神药物治疗会使妊娠妇女复发风险增加。

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