甲状腺结节不可一切了之

西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科教授 施秉银

　　甲状腺结节在临床十分常见，随着现代影像检查技术的普遍应用，发现率明显提高。甲状腺结节的临床发病率一般为5%左右，如果进行高分辨率超声及CT等检查，则30%~50%的人都会有甲状腺结节。面对如此高发病率的甲状腺结节，临床处理不能太“过”。 

　　不经穿刺活检别动刀

　　尽管发病率和检出率很高，但约95%甲状腺结节是良性的，故关键是把性质搞清楚。判断甲状腺结节的方法并不复杂，也不昂贵。首先可进行B超检查，B超是判断甲状腺结节数量、大小的最好方法，也可对结节的良恶性作出初步判断，为下一步治疗提供指导。CT、磁共振等并非判断甲状腺结节的初始检查方法，仅在少数情况下使用。

　　对甲状腺结节性质最可靠的诊断方法是细针穿刺活检和细胞病理检查。该项检查可以提供病变部位的病理信息，是目前公认的甲状腺结节术前诊断的“金标准”，对甲状腺结节性质判定的特异性和敏感性都在90%以上。穿刺诊断结果有恶性、可疑恶性、不确定、良性。临床处理应以上述结果作为指导。

　　甲状腺核素扫描是甲状腺结节诊断过程中另一个有用的指标，在过去应用较多，现在较前减少。以前认为扫描冷结节对恶性诊断的价值很重要。经大量研究发现，冷结节仅20%为恶性，80%为良性。但如果扫描是热结节，基本可以肯定为良性。所以目前核素扫描优先用于怀疑“高功能结节”的判断。

　　手术最好切干净

　　甲状腺癌是所有恶性肿瘤中恶性度最低的，除了一些恶性度很高的未分化癌外，现代治疗方法可以将大部分分化性甲状腺癌治愈。关键是要早期诊断并规范治疗，治疗后还应定期随访。

　　同大部分恶性肿瘤一样，甲状腺恶性肿瘤也是首选手术治疗。除微小分化性甲状腺癌外，肿瘤体积较大、多中心、有局部和远隔转移者均宜采用甲状腺全切。这不仅有利于彻底切除肿瘤，更主要的是为了日后的放射性碘治疗和随访。全切后再进行放射性碘治疗可获得较好效果。如果不全切甲状腺，放射性碘治疗时放射性碘大部分会进入到遗留的正常甲状腺组织，而不会到肿瘤细胞和组织中去。此外，理论上全切后身体内不会再产生甲状腺球蛋白，所以在随访中，如果甲状腺球蛋白升高了就意味着肿瘤复发，该项检查对判断甲状腺肿瘤是否复发敏感性很高。当然甲状腺全切有一定的风险，可能会引起甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤等，因此只有有条件的医院和有经验的医师才能开展此手术。

　　无法手术切除的转移性甲状腺癌或手术后的残余病灶均可采用放射性碘治疗。甲状腺癌对普通的放疗（外照射）和化疗基本无效，除非上面提到的方法无效才可试用。故甲状腺癌一般不宜采用外照射放疗和化疗。但甲状腺淋巴瘤对放疗、化疗很敏感，故甲状腺淋巴瘤不需要手术，进行放疗和化疗即可。

　　过度治疗不可取

　　现在甲状腺结节过度治疗的情况异常严重，很多人一旦发现甲状腺结节，不经任何评估就进行手术治疗。甲状腺结节的检出率非常高，故所有检出者都进行手术将会带来巨大的过度医疗和医疗资源的浪费，也使大部分病人承受不必要的手术创伤和痛苦。当然，如果已经确定为恶性结节，或者高度怀疑者应积极手术。良性病变中结节很大有压迫症状，或有美观方面的考虑者可以手术。大部分良性病变，尤其B超发现的微小结节，不需要手术治疗，定期随访是最好的处理方式。患者定期到医院进行检查，根据变化情况决定进一步的处理方法。有甲低或促甲状腺激素（TSH）偏高者可以服用甲状腺激素进行治疗。随访中如果结节增大，可再次穿刺检查；如果无变化或缩小，可继续观察；如果增长较快或临床怀疑恶性也可手术。


　　感谢中华医学会内分泌学分会对本月主题的大力支持