检验医学网2016-08-11
作者：福建省立医院    黄东航



一、概述



甲状腺是人体最大的内分泌腺，其所分泌的甲状腺激素是人体生长发育与新陈代谢所不可缺少的激素。甲状腺疾病也是目前最常见最多发的一种内分泌疾病。尤其是近年来，由于生态环境的改变，以及立法补充碘剂防治碘缺乏性疾病工作的逐步普及，我国甲状腺疾病的发病率出现增加的趋势。如何更好地诊断和治疗甲状腺疾病是内分泌专科医生当前的重要课题。本章简要介绍目前在国内外临床上应用得较多的有关甲状腺激素、抗体、受体等检查项目的临床意义，供临床医生在诊疗工作中参考。其中正常参考值因不同的医院和不同的仪器而有所变化，本文提供的不能做为标准。



二、三碘甲状腺原氨酸(TT3)



正常参考值：1.05-3.45nmol/L(0.7-2.3μg/L)



临床意义：血中的TT3大多为TT4在外周组织脱碘转化而来，少数由甲状腺直接分泌，其生物活性为TT4的5-10倍。其主要的生理效应是参与机体各种物质的新陈代谢，促进生长发育。血浓度的高低主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴之间的反馈性调节，使血中的甲状腺激素浓度保持在正常范围。



升高：甲状腺功能亢进(GD)、T3型GD、高甲状腺结合球蛋白(TBG) 血症（妊娠、口服避孕药、雌激素治疗等）、甲状腺激素治疗过量。在诊断GD时，TT3比TT4更有价值。



在抗甲状腺药物(ATD)治疗过程中，由于ATD只抑制甲状腺激素的合成，而不抑制甲状腺激素的分泌，除了丙基硫氧嘧啶(PTU)外，也不抑制TT4转化为TT3。因此，GD 在治疗过程中，其血清TT4的下降先于TT3。在评价GD疗效时，只要血清TT3 仍升高，不论TT4是否正常，均应认为GD 尚未得到控制。有条件的医院还应根据 s-TSH、FT3、FT4等测值进行综合判断，必要时检测TRAb以判断GD的免疫缓解。



降低：甲减、TBG结合力降低、ATD治疗过量、慢性肾衰以及各种非甲状腺疾病如肝硬化、心肌梗塞、恶性肿瘤、重症感染、糖尿病、脑血管意外以及严重应激反应等所致的“低T3综合征”等。



三、甲状腺素(TT4)



正常参考值：58.5-170nmol/L(45-130μg/L)



临床意义：TT4 是由甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的甲状腺激素，具有与TT3 相同的生理效应，其分泌与调节也受下丘脑-垂体-甲状腺轴的控制。近年来有人认为TT4是TT3的前激素，是其储备形式。在一般情况下与TT3同步升降，但在T3型GD时其测值正常，而在T4型GD时其测值呈单项升高。亚急性甲状腺炎时由于甲状腺滤泡破裂，可见到测值升高。“低T3综合征”如果不伴有“高T4血症”其测值也可正常，但在对甲减的诊断中其测值低下较TT3更有意义。



四、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)



正常参考值：<30％



临床意义：TGAb是甲状腺滤泡胶质内的甲状腺球蛋白(TG)进入到血液后产生的抗体，是非补体结合性抗体。约有80% 的桥本病(HT)及桥本GD患者可明显升高、GD和原发性甲减亦可见到升高，但桥本GD与GD之间的升高幅度常有重叠，因此，要鉴别GD是否有并发HT有一定的难度，需结合临床表现，必要时行针刺组织学或细胞学检查。此外，甲状腺癌及部分自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等亦可见升高。在正常人中，尤其是女性和老年人，约有2-10%可检出阳性结果，一般可提示为遗传易感性个体。



五、甲状腺微粒体抗体(TMAb)



正常参考值：<15％



临床意义：TMAb是由甲状腺微粒体抗原(TM)刺激产生，TM存在于甲状腺上皮细胞胞浆内，是一种补体结合性 IgG。在某种因子刺激下，TM进入血循环，形成一种特异性抗原，并产生TMAb。TMAb的临床意义与TGAb相同，但阳性检出率较TGAb高，二者联合检测可提高阳性率。近年的研究认为，TMAb就是甲状腺过氧化物酶抗体（详见下文）。



六、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)



正常参考值：<20U/L



临床意义：TPOAb 过去称之为TMAb，近年来的研究证实甲状腺过氧化物酶(TPO)是微粒体抗原的主要成分。其临床意义同TGAb，在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)中普遍存在。目前，以高度纯化的TPOAb替代过去非纯化的TMAb应用于免疫分析中，具有更高的灵敏度。临床上主要用于监测免疫治疗的效果，查明有甲状腺疾病家族史的人的患病可能性以及预测孕妇产后甲状腺机能障碍的发生。还有助于解决临床诊断出现的难题，如异常的高TSH水平同时伴随正常水平的FT4，此时TPOAb 阳性则表明亚临床甲减和早期HT，而低水平的TPOAb 在无症状的患者中约占10%，提示为AITD的易感人群。



因此，在大多数AITD的诊断中，TPOAb比TGAb 具有更高的临床价值。目前，高特异性与高灵敏度的TPOAb检测已成为诊断与治疗AITD 首选的检测自身抗体的方法。作者进行了双向对照性研究，发现在初诊的GD患者中，TPOAb的阳性率为96%，TGAb为76%，TMAb为84%，前者明显高于后者。在TPOAb阳性者中，TGAb、TMAb 的阳性检出率为86.66%，而在TGAb、TMAb均为阳性的患者中，TPOAb 的阳性检出率为96.66%。因此作者认为，今后的发展趋势必然是以灵敏度高的TPOAb取代TGAb和TMAb。（方法学问题）



注意：检测甲状腺自身抗体时，标本采集后应立即分离血清，4℃ 下保存，如欲放置较长时间则应低温冷冻保存，未经分离的血清标本在常温或4℃下其抗体效价急骤下降。



目前，有许多基层医生对甲状腺自身抗体的临床意义还缺乏足够的认识，因此，对其检测也不够重视。这样就难免造成一部分“桥本病”和“桥本甲亢”的漏诊，同时也带来了治疗上的失误。许多学者在临床实践中也发现甲状腺自身抗体对甲状腺疾病的初诊患者的检测不但具有诊断上的意义，而且对指导治疗和预测免疫缓解也有非常重要的意义。



七、甲状腺球蛋白(TG)



正常参考值：15.85±4.4μg/L



临床意义：TG是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的大分子蛋白质，是甲状腺滤泡内胶质的主要成分。在正常情况下，TG只在甲状腺腔内循环，并不溢漏到血液中，只有在甲状腺病变或物理损伤时，TG才进入血循环。早在六十年代末期，国外学者就提出了将TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物，至七十年代中期TG已广泛受到临床医生的重视。在某些良性甲状腺疾病时（如HT、甲状腺腺瘤和少数GD患者等）也可见到血清TG升高，因此认为TG测定对甲状腺疾病的诊断是非特异性的。目前仅用于甲状腺滤泡状腺癌的疗效观察和复发监测，若手术后或RAI治疗后血TG升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。与降钙素(CT)同时检测则意义更大。在甲状腺髓样癌中，其血清TG水平降低。专家提示：TG的检测应在TGAb阴性的情况下才有意义，因为，TGAb的存在将会严重干扰TG的检测结果。



注意：在进行甲状腺穿刺术后或甲状腺扫描后的1-2周内，血TG可有不同程度的升高。



八、反T3(rT3)



正常参考值： 0.54-1.46nmol/L



临床意义：rT3在人体内无生物活性，其血中含量大致与TT3、TT4呈同步升降，在甲状腺疾病的诊断与监测中，其临床意义也与TT3、TT4相同。在“低T3综合征”中其测值升高，目前多用于“低T3综合征”的诊断。尤其在判断各种非甲状腺疾病(NTI)的严重程度时，rT3/TT3比值有着极其重要的意义，且其比值与病情显著相关。南斯拉夫学者M.Vlatkovic 等在对急性脑血管病(ACD)的研究中发现，在所有病人中，TT3与rT3呈显著反比，血中的TT3下降与rT3升高并行，rT3/TT3比值上升，当比值恢复正常时，可以认为是NTI预后良好的指标。GD 患者在应用PTU治疗时，由于PTU是最强烈的5'脱碘酶作用抑制剂，能影响TT4脱碘成TT3，因此，rT3与TT4值的变化与PTU 剂量直接相关。另外，地塞米松也能抑制5'脱碘酶的活性，抑制 rT3代谢廓清率，使rT3生成增多而TT3减少。新生儿血清TT4主要的降解途径是转变成rT3，因此，rT3值也可升高。



九、高灵敏促甲状腺素(s-TSH)



正常参考值：0.3-4.4mIu/L



临床意义：过去，由于方法学方面的问题，TSH 的检测灵敏度受限，只能用于甲减的诊断。自从80年代中期建立了免疫放射度量分析(IRMA)法之后，TSH 的检测灵敏度大大提高，使血清TSH水平被认为是诊断甲状腺疾病的最灵敏的指标，对诊断GD与甲减以及GD治疗中的监测等都显示出其特有的价值，尤其在GD的诊断上，超灵敏TSH 可将诊断的灵敏度提高到亚临床阶段。在预测GD复发方面，TSH的灵敏度也优于FT3和FT4。另外，TSH与FT4还有一层特别的关系，它们之间的关系呈log/直角坐标关系，当FT4的浓度发生很小的变化时，将引起TSH发生很强烈的反应。目前，有条件的医院基本上都用IRMA法或化学发光法检测TSH，而不再使用灵敏度受限制的普通方法。



升高：原发性甲减（GD术后或131I治疗后等）、亚临床甲减、缺碘性地甲、下丘脑GD、HT及产后甲状腺炎等，垂体分泌TSH腺瘤由垂体自主性分泌TSH，故血清值可异常升高。



减低：GD、桥本GD、亚临床GD、继发性甲减（垂体和下丘脑性）、席汉氏病、糖皮质激素过量、催乳素瘤以及甲状腺激素替代治疗过量等。在GD治疗过程中，由于垂体的甲状腺激素的变化反应较迟，s-TSH恢复正常也较迟，因此，如果s-TSH测值仍低下，不论TT3、TT4、FT3、FT4是否正常，均应判断为GD尚未得到控制，不可过早停药。对于TT3、TT4、FT3、FT4正常而s-TSH 降低的亚临床GD患者，特别是s-TSH<0.1mIU/L时，尤需定期监测甲状腺功能，以便及时发现早期的临床GD而及早给予治疗。



十、游离T3(FT3)



正常参考值：2.8-8.5pmol/L



临床意义：与TT3不同，因其不受TBG水平的影响，并能正确反映甲状腺的功能，故是反映甲状腺功能最为灵敏和最有价值的指标，也是TT3检测技术的更新与发展。常用于妊娠GD 及低T3综合征的甲状腺功能判断。与FT4、s-TSH联合检测已成为目前甲状腺功能检测的新方案。在进行甲状腺激素替代治疗时，FT3升高先于TT3；在ATD治疗期间，如FT3仍增高，应判断为GD未控制；如FT3正常，而TT4低于正常则应判断为GD已被控制，并且无甲减。只有当FT3与TT4都低于正常时，才被认为是 ATD治疗过度。(参见小结部分)



十一、游离T4(FT4)



正常参考值：8.5-26.5pmol/L



临床意义：与FT3相同，能正确反映甲状腺功能且不受TBG浓度的影响，T3型GD者其测值正常。在ATD治疗中FT4的下降先于TT4。FT4还可因服用乙胺碘呋酮而致升高，同时还可因某些非甲状腺疾病而升高。(参见小结部分)



十二、甲状腺素结合球蛋白(TBG)(RIA)



正常参考值：<20mg/L



临床意义：TBG是甲状腺素在血循环中主要的载体蛋白，对甲状腺激素的运输、贮备、代谢和游离甲状腺激素的相对恒定具有重要的意义。其浓度的改变直接影响TT3、TT4的水平，给甲功异常患者的诊断增加了难度，此时应检测FT3、FT4方可提高准确率。



升高：甲减、肝硬化或肝功损害、妊娠、新生儿、急性间歇性卟啉症、胶原性疾病、口服避孕药以及使用雌激素治疗等均可引起TBG升高。



降低：甲亢、各种严重疾病、重度营养不良、糖尿病未控制、恶性肿瘤、急性肾衰、肾病综合征、活动性肢端肥大症等以及大量使用糖皮质激素、雄激素、苯妥因钠、水杨酸盐等药物均可使TBG浓度降低。



十三、促甲状腺素受体抗体(TRAb)(RRA法)



正常参考值：<9.0U/L



临床意义：TRA