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您好!

请根据您发病以来的体验和感受回答以下每一个问题有没有及严重程度并在相应的数字框内打钩!

没有或根本不

很少或有一些

有时或有些

经常或相当

总是或非常

您发现痘痘会有黑头或白头吗?

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3

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5

您的痘痘颜色发红吗?

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3

4

5

您的痘痘上面会有小脓疱吗?

1

2

3

4

5

您的痘痘会有痒痛吗?

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3

4

5

您会有口干吗?

1

2

3

4

5

您常便秘吗?

1

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3

4

5

舌红，苔薄黄?(此问由医生检查后酌定量分）

2

4

6

8

10

脉浮数?(此问由医生检查后酌定量分）

2

4

6

8

10

实得分:

转化分:

是

基本是

否

您的痘痘会疼痛吗?

1

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3

4

5

您感觉痘痘会成脓疱了吗?

1

2

3

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5

您感觉痘痘会变成小疙瘩了吗?

1

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3

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5

您有感到口臭吗?

1

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3

4

5

您会便秘吗?

1

2

3

4

5

您的小便颜色黄赤吗?

1

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5

您感觉皮肤油腻吗?

1

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3

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5

舌质红，苔黄或黄腻?(此问由医生检查后酌定量分）

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6

8

10

脉滑?(此问由医生检查后酌定量分）

2

4

6

8

10

实得分:

转化分:

是

基本是

否

您发觉有痘痘变成硬疙瘩了吗?

1

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5

您有没有痘痘变成了较大的软包了?

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您的痘痘反复发作,时间很长了吗?

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您的大便干结吗?

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您的痘痘形成有疤痕了吗?

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舌质暗，或有瘀斑或瘀点(此问由医生检查后酌定量分）

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苔腻,脉弦滑(此问由医生检查后酌定量分）

2

4

6

8

10

实得分:

转化分:

是

基本是

否

您月经前痘痘会加重吗?

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您的痘痘多发于口周或下颌吗?

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您在月经前会有乳房胀痛吗?

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您月经前会有小腹胀痛吗?

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您的月经会有前后不定期的情况吗?

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舌红?(此问由医生检查后酌定量分）

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