乳腺癌是女性最常见癌症，中国每年新增病例近40万。乳腺癌发生发展的一般过程是：原位癌----浸润癌不伴转移----淋巴结转移----全身转移。原位癌一般只要较大范围切除的手术即可，且无需全身性治疗，治疗效果接近良性疾病，几乎可以彻底根治。 浸润癌不伴转移的治疗效果也相当好，尤其只要前哨淋巴结活检就可以，手术创伤很小，术后手臂肿胀及活动障碍的并发症风险几乎没有。只有淋巴结转移无全身转移时还可以通过根治性手术及规范的系统治疗，虽然手术创伤大，药物不良反应多，但仍可获得不错的治疗效果。对于全身转移的晚期乳腺癌，重点是改善生存质量，延长生存期是次要目标；不仅不追求根治性手术，甚至是否手术有争议，有研究认为手术反而促进疾病进展；即便手术也是解决局部破溃等问题的姑息性手术，只为改善生存质量。

        可见，随着病情发展到下一阶段，即便治疗手段加强，疗效也远不如上一阶段，尽早诊断极为重要。近年来乳腺癌的总体治疗效果明显好转，主要由于广大女性的乳腺癌筛查意识的形成，乳腺癌中早期患者的占比越来越高。其实癌症要尽早诊断，越早治疗预后越好，这已经广为人知的常识。

        然而临床上总是有患者就诊时已经全身转移；治疗效果最好的原位癌虽然占总比例的比例越来越高，但大多数的患者已经进展到浸润阶段。上述乳腺癌不同阶段的进展不是瞬间完成的，也是有个中间过渡状态的过程的，如果患者就诊时处于此过渡状态，其治疗方法及临床预后与完全过渡到下一阶段是否不同？这些过渡阶段就是近年来研究得较为热门的微浸润、微转移和寡转移。

原位癌伴微浸润  

        乳腺癌细胞最初发生时，被基底膜和肌上皮细胞包围不会发生转移，称为原位癌。1982年，Lagios首次提出了“微浸润乳腺癌”的概念，又被称为原位癌伴微浸润，约占原位癌的14%。是指癌细胞突破基底膜(称为浸润)进入临近组织，但其浸润最大直径不超过1mm。可以单灶或多灶，多灶浸润者仅计算最大浸润直径，不计算各浸润灶直径总和。也有少数研究者以最大直径不超过2mm或3mm为界，但不为大多数研究者认可。

        原位癌伴微浸润被认为是原位癌发展为浸润性癌的中间阶段。患者经全乳切除后一般不会出现复发或转移；保乳手术加术后放疗还是可行的，但局部复发率较单纯性乳腺导管原位癌与浸润性导管癌都高，要求切缘较宽。国内建议施行前哨淋巴结活检，但阳性率低于5%。全身性药物治疗（化疗、靶向治疗、内分泌治疗）价值尚不明确，一般参照原位癌的治疗原则，不予用药。预后界于乳腺导管原位癌和早期浸润性癌之间。

前哨淋巴结微转移

        术前触诊及影像学检查未见腋下淋巴结转移的患者，可以做前哨淋巴结活检，根据活检结果是否有转移，来决定后续是否做创伤大/术后并发症多的腋窝淋巴结清扫术。淋巴结的转移同样不是一蹴而就的，是有个过程的，如果淋巴结内的肿瘤病灶最大径大于0.2 mm，但小于等于2.0 mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇超过200个细胞，称为前哨淋巴结微转移。此时13~20%的患者腋窝非前哨淋巴结转移阳性。前哨淋巴结微转移患者如后续接受放疗，可不施行清扫手术；如无放疗大多数中国医生倾向于清扫手术。而普通的前哨淋巴结转移(宏转移)者，目前腋窝清扫是主流的标准治疗。

        淋巴结有无转移对于乳腺癌的分期至关重要，也是诸多评估乳腺癌方法风险的方法的关键指标之一，而风险评估的结果直接影响到全身性药物治疗的方案制定及预后。2017年最新的AJCC第八版乳腺癌分期，对于乳腺癌Ⅰ期的定义做了重要修正，把有前哨淋巴结微转移的患者，不论原发灶的有无和大小，单独列为ⅠB期，原来的T1N0M0作为ⅠA期。有淋巴结宏转移的依然算是Ⅱ期。就是考虑到微转移者的预后介于原来的Ⅰ期和Ⅱ期之间，后续的全身性药物治疗决策也受其影响。

乳腺癌远处寡转移

       大家对癌症“晚期”、“广泛转移”、“没救了”这样的词都耳熟能详也触目惊心。1995 年，Hellman首次提出肿瘤寡转移的概念。第3届ESMO国际乳腺癌共识指南提出：“乳腺癌寡转移是指转移灶数目和大小都局限的低负荷肿瘤转移状态，转移灶不超过5个且不一定局限在同一个器官，可能通过局部治疗达到完全缓解”。乳腺癌在转移到肺骨肝脑等重要器官的过程是漫长的，在最初阶段也只有个别的转移灶时称为寡转移。寡转移是界于局部晚期与广泛转移之间的状态。有文献报道，寡转移可以较长时间处于这种相对稳定状态，寡转移患者的5年生存率明显高于广泛转移患者。

        对于初治即是广泛转移的晚期乳腺癌患者，原发灶是否切除是有争议的，不同的临床事业的结果也相互矛盾，总的来说，根治性手术已经不必要，但局部姑息性原发灶切除，对于肿块已经溃烂的患者可以提高生活质量，但不能延长生存期。但对于单发骨转移患者，ESMO专家主流意见是原发灶的根治性切除能提高生存率。其它器官的寡转移患者尚无研究报道，但据肿瘤的行为特点，估计也可以施行根治性手术，这有待进一步的研究。另外，不少临床研究证实，乳腺癌肺、肝、脑孤立转移患者都能从转移灶的手术或放疗中获益，延长患者生存期。不再是只能放弃积极手术治疗，姑息性的全身药物治疗。

结语

       上述三个概念其实不是新名词，有的已经提出多年。浸润、淋巴结转移和全身远处转移这些乳腺癌发展过程中的关键事件都不是瞬间完成的，都有个过程，在就诊的患者总有人是恰好处于这样的过程中。这样的过渡状态给个命名就是这些词了，算不上是高大上的深奥理论。只是近年来乳腺癌的研究深入了，开始涉及并重视研究这些过渡状态，才再次“热”起来。我们总希望通过额外的更多的治疗手段，使这些过渡状态的患者的预后更接近过渡前的阶段的患者。这还需要深入的研究。