肝硬化引起呕血

病人最喜欢问的十大问题

    一、为什么肝硬化会引起患者呕血？

       肝脏是一个重要的消化、加工和解毒器官，我们胃肠道的血液要经过门静脉回到肝脏加工和解毒。病人往往由于各种原因（比如乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝炎）得了肝硬化，一旦发生肝硬化，胃肠道的血液经过门静脉回到肝脏的阻力增加，门静脉压力自然升高（门静脉高压症），胃肠道的血液不容易回到肝脏，多余的血液淤积在胃肠道。因为胃和食管的静脉最靠近肝脏，所以胃和食管的静脉最容易受到门静脉高压症的影响，淤积的血液使胃和食管的静脉扩张、扭曲形成静脉曲张（通俗的说就是胃和食管的静脉被胀粗了）。被胀粗的胃和食管的静脉像自来水水管一样压力非常高，一旦吃粗糙和坚硬的食物把血管刮破，血液就喷涌而出，患者就会出现呕血。

        二、肝硬化会引起患者呕血会有什么表现？

       “呕血、黑便、腹胀、皮肤苍白”

呕血：呕血量少的几口，呕血量大的半盆，很吓人；

黑便：没有呕出的血经过胃肠道消化后排出，表现为黑色大便；

腹胀：没有呕出的血淤积在胃肠道引起腹胀。

皮肤苍白：呕血后剩于的血不够用，贫血，皮肤苍白，严重的休克，四肢冰冷。

三、如何判断是否得了肝硬化？

通过以下检查方可知晓：

常规体检：腹部B超、FibroScan肝纤维化扫描；

金  标  准：肝穿刺活检；

术前检查：腹部MRI 或CT。

四、肝硬化引起呕血怎么办？

无论呕血多少，均应积极治疗！

肝硬化引起呕血，如不积极治疗会有如下三种危害：

1、出血不止；

2、反反复复呕血；

3、个别病人会危机生命（死亡率10%左右）。

五、肝硬化引起呕血，常见的治疗方案有哪些？

1、药物止血；

2、气囊压迫止血；

3、胃镜下止血（套扎、硬化剂）；

4、经皮介入分流术（TIPS）；

5、外科手术（断流术、分流术）；

6、肝移植。

六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？

药物止血

        什么是药物止血：建立好输液通道，输液、输血保住命。止血药（常用凝血酶）配合降低血管压力的药（比如特利加压素、生长抑素），希望通过药物促进血凝块形成堵住血管破口。

优点：无创，不用承担其他有创操作相关的风险。

        缺点：约一半的病人单纯药物止不住血，需要联合其他治疗方式。

        适用于：所有病人。药物止血是基础，肝硬化引起呕血的病人都需要药物止血。

单纯通过药物止住血的患者是幸运的。但是肝硬化引起呕血的患者不可能永远幸运，这回止住血了，下回就不一定了，所以后续需要其他治疗方案降低下次出血的风险。

气囊压迫止血

        什么是气囊压迫止血：安置一个高级胃管到胃里面，胃管有两个气囊，将气囊充满气就可以分别压迫胃和食管。血管破口被压住了就不出血了。

优点：操作简单，费用低廉。

        缺点：胃管和气囊压在那地方病人相当难受，为了救命只有忍了。气囊压迫止血的患者不能做胃镜下止血。

        适用于：呕血量大，药物止血无效，没有条件做胃镜下止血或者经皮介入分流术（TIPS）的患者。

胃镜下止血

        什么是胃镜下止血：胃镜检查首先找到胃或者食管的血管破口，然后用橡胶圈拴住有破口的血管，这种叫套扎止血。另外一种是找到血管破口以后，向有破口的血管注射胶水，这种叫硬化剂注射止血。

优点：既能检查明确出血部位，又能止血治疗，还能预防再次出血，一举三得。

        缺点：小医院没有条件做。大医院有条件做，但不是随时都能做，还有不是每个医生都敢做，因为呕血量大的病人生命体征不平稳，胃镜过程中容易造成误吸（血液经气管进入肺），后果很严重。胃镜下止血对食管静脉出血容易处理，但是对胃底静脉出血无效。胃镜下止血一次不行，需要多次来巩固效果。

        适用于：肝硬化引起食管静脉曲张或出血的病人。

经皮介入分流术（TIPS）

        什么是经皮介入分流术（TIPS）：采用血管介入手术，在颈子上开一个小口，通过经颈静脉走到肝静脉，在肝静脉和门静脉之间开辟一条通道，用支架撑起这个通道。通俗易懂地讲就是挖一条运河，将淤积在门静脉疏通到心脏。

        优点：可以明显降低门静脉压力，既能治疗急性止血，还能预防再次出血，一举两得。

        缺点：支架保养不好容易堵塞，堵塞了就白做了。由于没有经过肝脏解毒的血液直接回流到心脏，部分病人会出现肝性脑病（20%）。费用高，约6-8万。

        适用于：药物止血和胃镜下止血无效的病人。等待行肝移植的病人。

        我个人不推荐青年人行经皮介入分流术（TIPS），因为如果发生肝性脑病，整天头晕乎乎的，影响日常生活和工作。

外科手术止血

        什么是外科手术止血：采用外科做手术的方式止血。一种是断流术，把食管和胃底被胀粗的血管离端，让其不与门静脉相通，食管和胃底曲张的血管就会塌陷变扁。断流手术对病人打击较小，维持入肝的血流，对肝功能影响小，操作简单，止血效果好，患者并发症发生率低，不会发生肝性脑病，术后生存质量高。另外一种是分流术，和TIPS一样，只不过采用手术方式经腹挖一条运河，将淤积在门静脉疏通到心脏。缺点是如果运河堵塞了就白做了。由于没有经过肝脏解毒的血液直接回流到心脏，部分病人会出现肝性脑病（10%）。

        优点：既能治疗急性止血，有能预防再次出血，还能顺便切脾治疗脾功能亢进，一举三得。

        缺点：外科手术的打击比胃镜下止血和TIPS打击大，并发症发生率要高一些。费用高，约6至8万。

        适用于：药物止血、胃镜下止血、TIPS止血无效的病人。短暂止住血有复发出血的病人。伴有脾大、脾功能亢进的病人。

        目前做断流术的医生比做分流术的医生多。断流术开刀和打洞（腹腔镜）均可选，我推荐打洞（腹腔镜）手术，因为腹腔镜（打洞）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点，当然也有手术时间较开刀手术长，费用较开刀手术高，以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。

肝移植

        什么是肝移植：换一个健康的肝，从根本上解决肝硬化以及呕血问题。前面所讲的药物止血、气囊压迫止血、胃镜下止血、经皮介入分流术（TIPS）、外科手术其实都是治标（呕血）不治本（肝硬化）的方法。

        优点：理论上，肝移植治疗肝硬化引起呕血的效果最好。如果过了手术的关口，理论上患者存活的时间最长。

        缺点：费用昂贵（30万以上），很多家庭承担不起；目前自愿捐献肝脏的人较少，需要排队等待，有些肝癌患者等不起；手术的风险较其他治疗方案高；后期病人需要终身服用免疫抑制剂。

        适用于：经济不是问题的病人；伴有肝功能衰竭或者肝癌的病人。

七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？

风险：药物止血＜气囊压迫止血＜胃镜下止血（套扎、硬化剂）＜经皮介入分流术（TIPS）＜外科手术（断流术、分流术）＜肝移植。

费用：气囊压迫止血（几千）＜药物止血（1万）＜胃镜下止血（套扎、硬化剂）（1万/次）＜经皮介入分流术（TIPS）（6至8万）≈外科手术（断流术、分流术）（6至8万）＜肝移植（30万左右）。每个病人略有差别。

八、肝硬化患者怎样预防呕血？

生活上不喝酒，不熬夜，不乱吃东西，不过度劳累，保持心情愉悦，适当锻炼身体，增强自身抵抗力。如果有乙肝和丙肝，正规服用抗病毒药，不要乱吃损害肝脏的药物。记得每年到医院体检至少两次，每一两年做一次胃镜了解有无静脉曲张。如果有静脉曲张，可以选用口服心得安（普萘洛尔）来预防静脉曲张破裂出血。如果静脉曲张严重，可以在呕血前选择胃镜下预防性套扎。

九、肝硬化有没有传染性，患者家属应该怎么办？

肝硬化没有传染性，但是如果病人因为乙肝或者丙肝导致的肝硬化，肝炎具有传染性。所以，建议肝硬化患者的家属最好检查自己有没有乙肝或丙肝。如果没有得肝炎，那恭喜你，建议打相应的疫苗避免被传染；如果得了肝炎，则每年到医院体检至少两次，并且要严格遵循医生的治疗建议。

十、肝硬化引起呕血的患者饮食需要注意什么？

1、终身软食。忌花生、瓜子、核桃、排骨、油炸食品等粗糙坚硬食物，因为这些食物容易刮破血管引起呕血。

2、平常注意营养均衡，可以适当增加高碳水化合物，高蛋白质、高维生素食物的摄入。

3、有腹水或全身水肿的肝硬化病人，低盐饮食。

4、饮酒对肝硬化患者百害而无一利，必须严格戒酒，滴酒不沾！

温馨提醒

文章作者：程瑶 主治医师 

重庆医科大学附属第二医院江南院区

咨询地点：重庆市南岸区天文大道288号