射频消融后静脉曲张容易复发吗？什么因素会影响复发？

——在两个高容量静脉中心进行的主干反流射频热消融后静脉曲张复发的影响因素

TIPS: 研究单位

意大利米兰VitaSalute大学医学院San Raffaele科学研究所血管外科；

意大利罗马Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini血管外科;

意大利米兰圣拉斐尔科学研究所麻醉和重症监护科。

背景信息

近20年来，射频热消融(radiofrequency thermal ablation, RFA)已成为治疗大隐静脉(great saphenous vein, GSV)反流所致慢性静脉疾病(chronic vein disease, CVD)的一种安全、有效的微创方法。

研究表明，RFA的闭塞率与传统开放技术相似，RFA的闭塞率为95%，而开放修复术的闭塞率为96%。

与开放修复术相比，RFA具有优势，如无需全身麻醉、并发症少和改善患者生活质量，因此欧洲血管和血管内外科学会(European Society for Vascular and Endovascular Surgery)指南将其考虑为首选治疗。

尽管RFA取得了成功，但据报道，中远期复发率为7% ~ 32%，与开放修复术(GSV高位结扎和剥除术[HLS])后观察到的复发率相似。

这表明，影响RFA后GSV再通和复发性静脉曲张(RVV)的因素仍然存在不确定性。识别GSV和RVV再通风险较高的患者对于改善长期治疗效果至关重要。

文献中有一些研究探讨了RFA后远期RVV和GSV再通的潜在危险因素；然而，关于这一主题的报告数据仍然存在争议。

该研究旨在通过评估接受RFA治疗的GSV闭塞率的长期结果，以及GSV功能不全患者是否需要再次干预来填补这一知识缺口。此外，该研究旨在评估与RFA后GSV再通和RVV发生相关的危险因素。该研究旨在为提高RFA治疗GSV反流所致CVD的长期成功率提供有价值的见解。

意大利米兰VitaSalute大学医学院

该研究概要

静脉腔内 射频消融(RFA)后大隐静脉主干再通常伴有静脉曲张复发(RVV)或再通。该研究旨在评估在专门的门诊静脉中心就诊的患者中，大隐静脉(GSV) RFA的长期结果，并确定随访期间GSV和RVV的危险因素。

回顾性分析2009—2019年接受RFA治疗的GSV功能不全患者的临床资料。

主要研究终点是随访期间未发生GSV再通和RVV发生率。

次要研究终点为术后并发症发生率及影响GSV和RVV再通的危险因素。采用单因素和多因素分析确定GSV和RVVs的潜在危险因素。

在研究期间，连续1300例患者(平均年龄，53.5±12.9岁; 71.9%的女性; CEAP [临床、病因学、解剖学、病理生理学] C2 ~ C6; 静脉临床严重程度评分>5)。

TIPS: 静脉疾病的CEAP分类

在1993年第五届米国静脉论坛年会上，John Porter建议对静脉疾病进行分类，就像癌症的TNM(肿瘤/淋巴结/转移)分类。1994年，米国静脉论坛(American Venous Forum)创建了一个分类系统，以帮助对慢性静脉疾病进行普遍统一的诊断和比较。1995年，该分类被纳入《静脉疾病报告标准》。2004年该分类进行了修订，保留了CEAP的基本分类，但改进了基本细节。CEAP分类的名称代表临床(C)、病因学(E)、解剖学(A)和病理生理学(P)。

技术成功率为99.7%。平均随访(57.2±25.4)个月时，GSV闭塞率和免于再次干预率在1周内分别为100%和100%，1年分别为97%和95.7%，3年分别为95.2%和93.1%，5年分别为92.4%和92.8%。

随访期间复发158例，复发率10%。

在多变量分析中，副大隐静脉（ASV）直接汇入股隐静脉连接处、妊娠史>2次、CEAP C4、术前GSV直径>10 mm是GSV再通的危险因素。此外，年龄>70岁和穿支静脉功能不全也是RVV的危险因素。

(TIPS: 为了更容易看清结果，去掉了具体统计分析数据)

RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率和持久性较低。但临床评分高的患者和副隐静脉直接汇入股隐静脉连接处的患者远期GSV再通率和RVV率较高。

附：该研究更多相关信息

GSV高位结扎和剥脱术（HLS）是有症状患者治疗其主干反流的最常用方法。然而，它的应用一直受到质疑，并逐渐被静脉内手术所取代。

多项研究表明，热消融可缩短患者术后住院时间、加快恢复工作时间、降低围手术期并发症发生率，其安全性和有效性得到证实，早中期再通率较低。与HLS相比，腔内热消融具有创伤小、成本效益好等优点; 因此，腔内热消融已被世界各地的指南推荐。

尽管在微创和高效方面做了很多努力，但GSV腔内消融术后的短期和长期RVV发生率与HLS相当。两项系统综述和荟萃分析报告了两种手术后RVV的不同病因：新生血管是HLS术后复发的最常见原因，而静脉内消融术后血管再通更常见。对于GSV RFA后的RVV，最常见的原因包括治疗血管的再通和未治疗血管的疾病进展。

根据Brake等的观点，RVV的来源可分为策略失误(术前)、技术失误(术中)、疾病进展以及最后的新生血管。

与静脉曲张真正复发的发病机制有关的因素

彩色多普勒超声检查显示复发性静脉曲张患者先前结扎的大隐股静脉连接处周围出现新生血管(蓝色和红色)

虽然新生血管和再通似乎不同，但两者都是在血管滋养层向新生血管发展过程中发生的。这可能发生在任何静脉节段。新生血管形成通常发生在静脉切断和新生血管再连接之后。当静脉壁的内部结构被破坏(如热或机械作用、硬化剂或血栓[即浅静脉血栓形成])，并且在治疗的静脉内生长新的血管时，就会发生再通。这些新的腔内血管将重塑成更大的管，并有明显的静脉血流。有些最终会变大并发生反流。

高龄、女性、长时间站立、身体质量指数（BMI）增加、既往复发性疾病等是疾病复发的危险因素。

股总静脉近端深静脉功能不全也可影响隐股静脉汇合处（SFJ）反流复发。一项回顾性研究报告，27%的SFJ复发患者术前有远端髂外静脉和股总静脉从SFJ开始的颅侧功能不全。伴随的副隐静脉（ASV）功能不全或ASV在SFJ处汇合的解剖结构可能影响复发率。分别继发于深静脉血栓（DVT）或盆腔病变的静脉阻塞或直接压迫也可促发复发。

因此，术前识别疾病模式和GSV再通风险较高的患者，以及ASV等未治疗段可能发生反流的患者至关重要。此外，确定主干消融术后失败的危险因素有助于对RVV复发风险较高的患者进行更密切的监测。

目前对静脉内消融术后GSV再通与危险因素之间的关系了解不足。尽管已有多种研究报道，但结果不一致，缺乏可靠的数据。

关于GSV再通和(或)静脉系统复发的研究大多仅通过彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound）或临床模式描述术前危险因素，未提供证据。

最近的一篇文献综述发现，高BMI、大GSV直径和较高的慢性静脉功能不全分级是最常描述的GSV早期和长期再通的危险因素。

2016年，Van der Velden等证实CEAP分级和GSV直径是静脉内手术后1年血管再通的最强预测因素。这些数据在最近的另一项研究中得到了证实，在该研究中，研究者通过多变量检查证明，CEAP分级为C4和C5级、术前GSV直径>6 mm和吸烟史是GSV再通的独立危险因素。

此外，年龄>61岁和术后并发症如色素沉着、水肿和感觉异常被发现是独立的危险因素。

该研究在两个高容量医疗中心进行，由技术熟练的操作者使用相同的设备进行了主干反流的RFA消融，结果证实了之前系列研究的结果。

然而，他们的数据也显示ASV直接汇入SFJ (OR, 1.561; 95% CI, 1.0 ~ 7.04; P = .032)是GSV再通的危险因素，这证实了他们之前在2020年报告的研究，在那个研究中，他们分析了较小人群的数据。他们的数据识别年龄>70岁(OR, 1.04; 95% CI, 1.01 ~ 1.06; P = .014)和穿支静脉（PV）功能不全(OR, 1.17; 95% CI: 0.65 ~ 2.03; P = .018)是RVV的长期危险因素。

早期对现有文献的分析表明，BMI和大隐静脉主干直径是唯一两个公认的影响短期和长期再通率的变量，但其他方面，如慢性静脉功能不全状态、患者性别、目标静脉治疗长度和其他因素也应考虑。

在他们的分析中，BMI未影响研究人群的结局，这可能是因为基线范围窄(BMI, 23.6±2.2 kg/m2)，以及在整个随访期间，复发和未复发患者的BMI相似。

关于术后并发症和消融静脉再通风险的信息有限。

最近一项使用血管质量倡议静脉曲张注册系统的调查显示，GSV >5 mm的患者更有可能经历术后困难(0.6% vs. 0%; P = .027)和部分再通率(0.8% vs 0.3%; P = .001)，平均随访时间为138.13±176.85天。这些数据在他们的分析中得到了证实，他们的分析表明，GSV直径>10 mm是GSV再通和RVV的预测因素。

该研究的目的是在大量CVD合并主干反流的患者中显示GSV RFA的长期结果，并确定随访期间GSV再通和RVV发病的危险因素。

这项回顾性分析纳入了1,300例非随机、真实世界门诊患者，他们的研究结果突出了几个有趣的点，证实了RFA治疗主干反流和慢性静脉疾病患者的安全性和疗效。

术前GSV直径大、ASV直接汇入SFJ、>2次妊娠、CEAP C4和C5可能增加GSV再通的风险。

此外，该系列的数据表明，当RFA与治疗静脉曲张或PV相关时，在避免复发方面获得了最佳结果。

进一步分析发现，静脉切除术患者的复发率低于硬化治疗患者。

虽然本研究纳入了相当多的患者，但其主要局限性是该研究不是随机化的，是回顾性研究设计，并且未对参与预防计划或术后改变生活方式的患者进行分析。

“炎而肿之”（言而总之），RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率低，持久性可接受。然而，高CEAP分级和ASV在SFJ处直接汇合的患者远期GSV再通率和RVV率较高。此外，在再通的情况下，重要的是评估GSV直径，ASV是否直接汇入SFJ，以及再通对患者临床和生活质量评估的影响。