高位后外侧切口内固定治疗 肩胛骨后多根多处肋骨骨折 （附4例报告） 上海市同仁医院 & 上海交通大学医学院附属同仁医院 （仙霞路医疗+ 哈密路教学 + 威宁路虹桥国际研究院） 同仁医院 同仁医院 一、病例资料及方法 病例 性别 年龄 致伤原因 切口及长度 骨折及其内固定情况 手术时间 术中出血 术后引流情况 术前 vs 术后 3d VAS评分（分） 崔XX 男 52岁 电瓶车 vs 小汽车 22 cm R骨折：4-9；固定：6-9；3板42钉 3.0 h 50 ml F10胸壁负压球 5天拔除 F24胸腔引流管 7天拔除 8 vs 3 朱XX 男 73岁 电瓶车（酒驾） 20 cm + 5 cm L骨折：2-9；固定：3-7；3板39钉 3.5 h 100 ml F10胸壁负压球 5天拔除 F24胸腔引流管 7天拔除 9 vs 3 刘XX 女 56岁 电瓶车 vs 电瓶车 12 cm L骨折：4-7；固定：4-7；2板24钉 2.5h 50 ml F10胸壁负压球 5天拔除 F24胸腔引流管 7天拔除 9 vs 3 赵XX 女 71岁 电瓶车 vs 小汽车 28 cm R骨折：2-9；固定：3-7；3板54钉 3.5 h 150 ml F10胸壁负压球 5天拔除 F24胸腔引流管 7天拔除 9 vs 3 一般情况 注：视觉模拟评分（visual analogy score, VAS） 一、病例资料及方法  手术方法：胸腔镜辅助高后外侧切口/肩胛骨内侧缘切口手术  手术材料：肋骨内固定系统MatrixRIB 强生（上海）医疗器械有限公司、辛迪思（上海）医疗器械贸易有限公司  评价：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogy score, VAS）比较患者术前及术后3天痛觉评分 方法 术后胸壁负压球和胸腔引流管引流情况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 d 1 d 2 d 3 d 4 d 5 Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 负 压 球 引 流 量 (ml) 术后天数 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 d 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 胸 腔 引 流 量 (ml) 术后天数 病例\负压球 引流量（ml） d 1 d 2 d 3 d 4 d 5 Case 1 60 25 5 7 5 Case 2 33 25 20 15 10 Case 3 75 25 15 10 9 Case 4 50 20 10 13 8 病例\胸腔 引流量（ml） d 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 Case 1 350 270 280 130 120 90 50 Case 2 400 280 250 230 210 130 90 Case 3 200 150 80 90 70 70 50 Case 4 303 170 220 150 170 100 60 病例 1 术前CT资料 术后胸片 术后切口及引流情况 病例 1 手术肋骨复位及内固定情况 病例 2 术前CT资料 术后胸片 病例 2 手术肋骨复位及内固定情况 术后切口及引流情况 病例 3 术前CT资料 术后胸片 病例 3 手术肋骨复位及内固定情况 术后切口及引流情况 竖脊肌保护 病例 4 术前CT资料 术后胸片 病例 4 手术肋骨复位及内固定情况 术后切口及引流情况 二、结果  4例患者切口 I /甲愈合，胸片提示肋骨复位及固定良好，康复出院  4例患者术后VAS ≤ 3分，胸部疼痛耐受良好  4例患者门诊随访 6 ~ 8周无相关肌肉神经损伤等临床表现 高后外侧切口或肩胛骨内侧缘切口相关肌肉解剖和功能 肌群 肌名 起点 止点 神经支配 损伤后常见表现 背浅肌群 （浅层） 斜方肌 上项线、枕外隆凸 项韧带和全部胸椎棘突 锁骨外侧1/3 肩峰和肩胛冈 副神经 塌肩 背阔肌 下位6个胸椎棘突 全部腰椎棘突及 髂腰肌后部 肱骨小结节嵴 胸背神经 引体向上受限 背浅肌群 （深层） 肩胛提肌 上位 颈椎横突 肩胛骨上角 内侧缘上部 肩胛背神经 耸肩受限 菱形肌 下位2个颈椎 上位4个胸椎棘突 肩胛骨内侧缘 肩胛背神经 肩胛骨内收受限 背中肌群 上后锯肌 菱形肌深面 第2 ~ 5肋骨 肋角外侧面 肋间神经 吸气受限 下后锯肌 背阔肌中部的深面 第9 ~ 12肋骨 肋角外面 肋间神经 呼气受限 背深肌群 夹肌 项韧带下半和下位颈椎棘突上位胸 椎棘突和棘上韧带 肋骨和 椎骨 颞骨乳突 脊神经后支 转头受限 竖脊肌 骶骨背面髂嵴后部和腰椎棘突 上位颈椎横突 乳突和上项线 脊神经后支 脊柱侧弯 胸上肢肌 前锯肌 1 ~ 8/9 肋骨外面 肩胛骨内侧缘 肩胛下角 胸长神经 翼状肩 三、讨论 上 海 市 同 仁 医 院 胸 外 科 三、讨论 相关肌肉解剖图谱 讨 论 患者身体手术时位置：健侧卧前倾30 ~ 45度，同时 配合手术床的倾斜功能予调整 手术切口选择： 定位：  根据胸部CT横断面和三维重建资料明确肋骨骨折的数量部位及断面等情况  于腋中线约第8/9肋间隙切开置入2 cm Trocar, VATS探查骨折及胸腔情况  平行肩胛骨内侧缘并距肩胛骨内侧缘边缘约1 ~ 2 cm  以中间的那根肋骨骨折为中心向上下两端延长 走行： 纵向、斜行、弧形并且平行肩胛骨内侧缘 长度： 根据患者体型和肋骨骨折部位和数量酌情向两端延长（10 cm ~ 30 cm） 讨论 操作技巧及注意要点：  尽量沿肌间隙逐层切开或分离  保护竖脊肌、胸背神经和胸长神经  拉钩牵拉肩胛骨时，不但要“拉” ，还要“勾” ，才能充分暴露术野和利于接骨板固定操作  非必要尽量不离断竖脊肌，如离断缝合时采用粗丝线“U”形缝合  关闭切口时逐层对合，肌肉的缝合和打结时防止切割  肌间隙、听诊三角处以及胸筋膜缝合时勿留死腔（有腔必有液，感染可能）  常规留置胸壁负压球引流（肋骨与肌层之间）和胸腔闭式引流（胸腔镜光源孔）  术后尽早翻身及活动，避免压迫导致切口愈合不佳 三、讨论 优点：  手术视野暴露良好，对手术器械要求不高，不需要配备专门的肋骨固定装置  操作方便，助手拉钩时省力，确保肋骨复位和固定良好 ，有效恢复胸廓的稳定性  多根多处肋骨骨折患者疼痛的原因在于肋骨断端对肋间神经的刺激而不在于手术切口 的大小，一旦骨折端予以复位并牢靠固定，患者疼痛则明显减轻（术后3d VAS评分较 术前明显降低），更利于快速康复 缺点：  对术者解剖知识要求较高  切口较长，影响美容，操作较肋骨环抱器稍复杂 高后外侧切口/肩胛骨内侧缘切口手术优缺点 三、讨论  高后外侧切口/肩胛骨内侧缘切口手术适用于肩胛骨后方或/和靠近脊 柱区域的上位多根多处肋骨骨折内固定手术  该术式患者术后疼痛轻，可以在基层医院推广和应用 四、结论 同心同德仁怀仁术 上海交通大学 医学院附属同仁医院 欢迎 批评指正 同仁胸外科 Thank you