2106 TIP
(Toronto International Program)
——2106年中国团“加拿大多伦多大学国际交流项目”
程玲
其实，经过一年多的培训与考试，我们终于在11月13日中午，整装待发，我相信每个学员有对新生活的憧憬、也有对家庭孩子的不舍，我则承担着21个团员异国学习、生活协作、中医传播诸多的责任......
11月13日加拿大的晚上我们顺利到达，第二天早上就开始了培训，尽管时差的困扰，大家仍旧积极活跃，所有的培训合理而紧凑，每天的上学都是长长的队列，一起步行到学校，而我们在上学的途中领略了加拿大多伦多的不同街景，课后将卫发院老师们辛勤准备的礼物包装好，由每个学员轮流送礼物给老师，每个学员积极参与并留下与老师们合影的珍贵照片，“活泼活跃的课堂氛围，严谨有序的团组纪律，中医理论的宣讲互动”给加拿大多伦多国际交流项目的领导及老师们留下深刻的印象，放学之后，大家对学习疑点的讨论、各种不同美食的体验，还有自我的烹调与分享.....

一、实训与思考
整个实训非常严谨，实训方式：大组教学，小组讨论，一对一的带教，集体参观医院与医院的教学培训中心，同时，参与一对一的见习与讨论，全面了解加拿大医学院毕业-住院医师培训-执照考试-行医-职业发展、继续教育的运作体系，其中每次课都有评估表，每周都有教学反馈与思考......
具体涉及：1、加拿大家庭医学及基本保健的演变：从治疗医学向预防医学的保健，不同国家不同的医疗保健政策与优缺点，加拿大的家庭医学；
2、加拿大的家庭培训标准和实施：家庭医学培训的红宝书，医疗的培训标准：全面而持续，持续保健的重要性——感染、脑卒中.....譬如说，患者出院后的保障，例如心衰患者6周后的随访是不够的，超过6周后心衰病人的随访：钠的摄入减少、费用不足、语言的问题等，家庭医生要确保治疗的连续性，入院与出院家庭医生都会收到相关信息，无家可归的病人，我们要确保患者回家与安全。“ 漫游走之家”，医院的信息网络可以提供以上信息，从摇篮到坟墓全程的管理，从出生到死亡，医患关系非常重要，患者愿意倾诉：心理问题、家庭暴力......如果报警，家庭医生会协助，因为家庭暴力的离家出走，家庭医生会联系社工，保证患者的安全；家庭医师团队以及患者对医生的充分信任是全面而持续医疗保健的基石；
3、基本保健的重要性：预防、协调、联系，家庭医生就像乐队的指挥一样去整合有限的医疗资源——譬如：重复核磁共振，对病人没好处，而有副作用，因此而省略了重复核磁共振等多余的检查项目.....因为太多的病人，所以家庭医生之间没有竞争。
4、加拿大家庭医学教育与实践能力准则，家庭医生的多重角色
family medicine expert家庭医学专家: (以病人为中心的临床方法；家庭医生对病人全面持续的照护，复杂情况管理，协调照护和合作)
communicator传播者 (以医患关系为核心，了解患者的病情，形成共同理解，有效利用口头和书面沟通，赋予患者掌管自己健康的权力，与不同类型患者在挑战性的情况下沟通)
collaborator协作者(参与以协作的、以团队为基础的照顾模式及跨专业的照护的医疗保健团队，使患者及家庭成员成为照护中的积极参与者，以社区为基础的家庭医生，与会诊的专业人员和社区机构共同工作，以及对稀缺资源的管理和对卫生保健体系的了解）
manager管理者（家庭医生第一手接触的性质，协调患者照护，家庭医生作为一个患者人群的资源，医疗保健体系的有效性贡献，在不同的基本保健模式下工作，执业与职业生涯管理、资源的有效利用，行政和领导角色）
health advocation健康倡导者（应对病人的需求，回应社区需求，识别健康的决定因素，发现促进病人和社区健康手段）
scholar学者（自我引导的学习，批评性评估，教育他人，为新的知识和新方法做贡献）
professional专业人士（对病人健康的承诺，诚信和符合伦理的实践，尊重同事和团队成员，展现反思性实践，医生自我保健，运用循证医学和批判性评估，参与专业为主导的监管）

二、加拿大的家庭医生的运作体系与观摩
我们参观了: 家庭医生学院、Credit Valley 医院、Markham Stouffville 健康中心、St. Michael's医院、孔子学院与自然疗法院、中医诊所与牙医诊所。同时参观了St. Michael's医院的教学中心：模拟气管插管、接生、缝合及ICU病人的治疗与监测......听取了药剂师、营养师、营养护士、社工、护理技师对他们工作职责的介绍......
通过医院参观学习，了解了加拿大多伦多家庭医生的运作体系，其中护士、社工、技工（practitioner）、营养师、药剂师、专科医生之间的职责与协作。在国际临床见习之前，先进行了国际临床见习的“目标与实施的SMART”的培训，同时探讨了目标的可行性，我的目标是了解高血压病的预防、治疗与心脑血管疾病的风险评估与防控。带着这个目标进入临床见习，才发现家庭医生在短短的15分钟与30分钟时间，会完成“心脑血管疾病的风险评估表”并完成其他的兼病及流感疫苗的注射等工作，虽然病人似乎没有中国多，但一对一的沟通与治疗，还有邮件的回复等，也非常忙碌......其中营养师与药剂师都有权处理后期的配药，因此，从某种角度减少了家庭医生的临床工作，使之更为有序而高效。
同时，更多的了解主治医师如何去帮助实习医生，以减少医疗失误等加拿大的医疗体系...... 此外，还有临终关怀的缓和医疗以及戒毒与精神病人的治疗与关怀......

三、加拿大的中医现状与中医理念的传播
多伦多中医学校的校长吴秀梅老师分享了加拿大的中医培训及执业情况。加拿大中医针灸医疗，主要是以私人诊所形式开展的，近年来发展较快。目前全加拿大约有中医针灸从业者2000余名，中医针灸诊所遍及全国各省。这些诊所大多为华侨开办的，但都附设药店。每个诊所一般有五六位医护及工作人员，工作效率很高，人人都是多面手，一人数职，即当大夫又能抓药，又会制剂。诊所主人不仅会看病，而且又会经营采购，销售中药，服务热情周到，看病疗效好，深受患者的欢迎。因此，在加拿大的中医针灸开业者，经济情况都很好，即使受诊所聘用的中医师，按每个病例取酬，每天可诊20余人，收入也不菲。

近年来在加拿大中医针灸疗法被用于治疗多种疾病，如：偏头痛、头痛、风湿病、类风湿关节炎、三叉神经痛、面瘫、腰背痛、坐骨神经痛、高血压病、中风后遗症、小儿中耳炎、多发性硬化症、哮喘、失眠、各种过敏症、肩凝症、胆石症、慢性鼻炎、鼻衄、落枕、糖尿病、足跟痛等。此外，还试用针灸戒烟、针灸减肥、针灸治疗某些免疫缺陷疾病，均取得良好的疗效。因此，目前在加拿大不论华侨还是纯欧美人，认为中医针灸疗法能治病，从而信服中医针灸疗法的越来越多。

目前，中医药疗法、针灸疗法在加拿大还不能享受医疗保险，病人需要自付医疗费用。尽管如此，还是有不少患者前去中医那里自费看病。在大多数针灸门诊上，最常见的疾病是肌肉骨骼疾病，而且大多是经过西医多方治疗而无效的病人，约有9O%以上病人都是慢性病、罕见病、顽固棘手的难症杂症选择中药及针灸治疗，有不少病人的病情得到了不同程度的缓解，有些病人完全康复。因此，目前加拿大不少的西医，也主动地学习针灸和中草药的使用方法。许多医生认为他们必须学习一些针刺疗法技术，以便在医疗竞争中取胜。因为在西欧一些国家如法国，针刺疗法己是医疗竞争中所必须拥有的技术了。

但其实中医在加拿大的接受度还不是很高，他们比较能接受的是自然疗法。因此我们还参观了加拿自然疗法大学， 通过与这所大学的校长与课程主管进行交流，我们发现，他们的自然疗法大学也是跟医生一样，需要4年的基础大学的基础上，才能报考自然疗法大学，该校课程的一个主要方面，就是亚洲医学，但是问及内容，也就是我们的中医，学生四年中都有中医学的内容，自然疗法的学生可以使用中医的所有方法，包括针灸＼中药内服＼外治方法，但是他们不能称为中医师和针灸医师。这们看来，我们的中医在加拿大有两个途径发挥作用，一种是自然疗法，一种中国医学。一方面说明加拿大对中医疗法的接受，同时又说明他们对中医理论的了解又不够。

根据他们的需求，我们开展了各种不同的中医宣讲，在中医组成员宣讲之前，Cecil cnatiwill 老师亲自讲授“完美的演讲技巧”，重点强调了演讲者的着装、ppt的要素、演讲者的风度.....中医宣讲活动每周一次，参加听课的是多伦多大学家庭医生学院的教职人员及医院的家庭医生，由于大家所面对的疾病谱的相似，特别是功能性疾病还有一些疑难病症的治疗困惑，家庭医生开始了更多的思考与探索，有些家庭医生选择到中医药学校上课了学习中医，了解中医.....宣讲之后的提问颇为尖锐，有对中医阴阳学说的提问、有中医气与血的学说、还有的是东西方妇女经期及产后饮食习惯的质疑......

四、Dalla Lana公共卫生学校与中医治未病的理念与展望
Dalla Lana公共卫生学校是多伦多大学下面的二级医学院，是将公共卫生与临床医学有机联系的学院，事实上公共卫生与临床医学是两个世界，如何在公共卫生与临床架起桥梁，如流感、过敏、空气污染等疫情，可用手机App, 给患者发送信息，提前预防；如肥胖、高血压、糖尿病，如与公共健康结合起来，进行统计，数据给公共卫生系统，进行整合。譬如说，有个临床医生看150个糖尿病，其中有120个是新患者，另外30个是新的，为什么这30个没来看，公共卫生系统给临床医生分类、统计，从微观的角色宏观视角去整合临床病人。生活环境的分析，告知、教育并启发人们健康问题！初级保健和公共卫生合作将成为：促进健康的变革者，创新型社区的启动者，创新社区的组织者，学生给社区的老人送饭，更多了解社区情况，团队合作，采用多层面接触的优势，促进人口健康。公共卫生与基础医疗的水乳交融，这是我们的理想！
研究表明：糖尿病发病率与社区收入的相关，多伦多近郊是肥胖及糖尿病的中心，糖尿病缩短寿命并威胁我们的医疗体系，记者发现随着城市的扩张，不仅是穷人和移民面临患病风险，而且影响城市最穷社区的糖尿病比例，在人口最稠密的市中心地区增加两倍，安省大约85万人有糖尿病，该慢性疾病可导致心脏病，如何规避与控制糖尿病刻不容缓......
《黄帝内经》最早提出了“治未病”一词。《素问?四季调神大论》中曰：“春夏养阳，秋冬养阴。圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”自此“治未病”理念公诸于世。《素问?上古天真论》中曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内收，病安从来。”《素问遗篇?刺法论》中曰：“正气存内，邪不可干”亦说明“治未病”的主要内容是内存正气。《灵枢?逆顺》中“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也，上工治未病，不治已病。”《千金要方?论诊候第四》中“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”明确将“治未病”作为判断医生施医救人技术的标准。
中医治未病也就是介于公共卫生与临床之间对疾病的预防“未病先防、既病防变”的呼吁与思考，这是中国传统医学与现代医学的不经意的契合，也就是人、社会与自然因素的融合！与现代医学一样，疾病的预防与既病防变是一个漫长的过程，可能需要一代人甚至是几代人的努力，正可谓路漫漫其修远兮！......

附：国际临床见习方法之SMART（international clinical observership:）
methods
objectives：to understand family medicine & primary care in Canada;Family medicine training in Canada (Standards and implementation);education for success

gain-prepare
S:specific: I think it is very difference in the government and policy in medicine, without TCM how to prevent and treat in different disease especially chronic decease such as pain, insomnia, obesity......
how about FP combine different roles for example the research work in the clinic and experiment.

M:measurable: In different clinic to observe and to communicate with the residents and students.

A:achievable attainable
have the lecture and read the paper and communicate, write the paper after the training

R:relevant results-oriented
first step and first week : collect the information
second step and second week:
third step and third week:

T:Time-bound
In the end of three weeks，we have learned about......