原创 慢性盆腔痛患者需要做哪些检查?
2020年08月08日 【健康号】 王姝

慢性盆腔痛的诊断

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)一般是指由各种功能性或(和)器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月,严重至足以导致功能丧失或需要治疗,且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种,可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍。虽然可能引起慢性盆腔痛的单种疾病很多,但慢性疼痛常常是几种疾病共同作用的最终结果,其中每种疾病均可促成疼痛的发生。一旦诊断为慢性盆腔痛,医生就需要开始识别并治疗疼痛的所有潜在病因。


在上一期的推送【推荐阅读“为了诊断慢性盆腔痛,您有可能被问到哪些问题?”】中我们介绍了在就诊时女性朋友在病史采集过程中可能会被问到的问题,对您的病情有了基本的了解之后,医师可能会对您慢性盆腔痛的病因有了初步的考虑,比如是妇科病因还是非妇科病因,如果是非妇科病因引起的,是消化系统、泌尿系统或者骨骼肌肉方面的病因可能性较大。此时,就需要依靠全身查体、妇科查体以及各种实验室、影像学检查甚至内镜检查来帮助明确诊断,以指导针对性的治疗。那么为了明确病因,慢性盆腔痛患者通常需要做哪些检查呢?


全身查体和妇科查体

查体的主要目的是通过观察和触诊找到可再现疼痛的解剖位置和结构,是评估盆腔疼痛的重要组成部分,但对患者来说可能引起疼痛和情绪紧张。因此在取得患者同意后,检查者应缓慢、温和地进行检查,从威胁最小和疼痛最轻的区域开始,并询问每项操作是否引起和患者自觉相同的疼痛感。如果疼痛是间歇性的,最好在疼痛发作的时候进行检查。


检查从观察患者的举止、步态、脊柱开始,鉴别有无肌肉骨骼系统的异常;再行腹部检查,看有无触痛和疼痛激发点,必要时可以通过抬头试验,增加腹直肌张力来鉴别疼痛到底是来自于腹壁还是腹膜内;进行外生殖器检查时注意前庭部位的疼痛和压痛;用单手指行阴道检查,通过肌肉的收缩舒张对手指的压力,来感知会阴部肌肉和肛提肌的强度和张力,是否有盆底肌肉的疼痛触发点;触摸阴道前壁,感知尿道和膀胱基底部是否有压痛,阴道前壁的压痛是间质性膀胱炎的特征之一;最后进行轻柔的窥器检查及双合诊盆腔检查,了解有无宫颈举痛,宫骶韧带是否增粗,有无触痛结节、肿物及盆腔器官活动度如何等,查看是否有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤或卵巢肿瘤的相关体征。


02实验室检查


慢性盆腔痛本身不会引起实验室检查的异常,实验室评估是用于排除引起患者症状的其他原因。需要进行哪一项检查应该依据病史和体格检查的发现决定,常见的包括中段尿培养和药敏检测、宫颈和阴道分泌物拭子培养以及全血细胞分析等。进行尿液分析可以鉴别泌尿道感染,尿液分析提示有感染的女性需要接受尿培养;对于性活跃的患者,进行淋病、衣原体和滴虫筛查可以鉴别性传播感染;有近期旅行史和胃肠道症状的女性需要筛查肠道感染。


03影像学检查


影像学技术可用于识别慢性盆腔痛的结构性病因,如子宫平滑肌瘤或卵巢囊肿。如果需要行影像学检查,通常从盆腔超声检查开始,因为它可以提供盆腔的详细信息,相对便宜,普及度高且避免了辐射。对于盆腔超声显示不清或需要进一步检查的女性,通常对软组织异常行MRI,行CT以评估骨结构、肠道或输尿管。


(1)超声: 经阴道超声检查能够帮助确定盆腔包块的来源、性质(囊性或实性),彩色多普勒能评价病变部位的血流情况,对于盆腔瘀血综合征也有一定的提示。超声通常用于子宫增大,存在附件肿块,体检发现其他结构异常,或有严重或不规则出血症状的女性。子宫平滑肌瘤或卵巢囊肿、肿块可引起疼痛。复杂的附件肿块可能由子宫内膜异位症导致,尽管超声检查正常不能排除腹膜表面的子宫内膜异位症。子宫腺肌病可引起疼痛伴异常子宫出血,超声检查可以提示该诊断,但不能确诊。深部子宫内膜异位症可由常规阴道超声检查发现,患者的子宫直肠粘连可将后位子宫固定在直肠前壁上,因此直肠相对子宫后壁的滑动缺失或受影响,动态超声评估发现的这种“阴性滑动征”对诊断深部内异症的敏感性为85%,特异性为96%。


(2)磁共振成像(MRI): 在某些特定的情况下,磁共振成像(MRI)也是非常有用的无创性检查,比如怀疑恶性肿瘤、腹膜后病变或小体积肿物时。根据病史(如便秘或性交痛)或体检(如直肠阴道结节)而怀疑深部子宫内膜异位症时,MRI很有帮助。研究发现MRI对诊断深部子宫内膜异位症具有很高的敏感性和特异性。与超声检查一样,MRI检查结果阴性不能排除腹膜子宫内膜异位症。一些专家还发现MRI检查结果对怀疑有子宫腺肌病的女性有帮助,虽然影像检查可提示子宫腺肌病,但不能确诊。


(3)X线和CT检查: 如果没有明确的急性病程,应谨慎对慢性盆腔痛患者进行有辐射的检查。除非有急性肠炎或结肠炎的证据,否则很少使用CT。盆腔静脉造影检查非常有争议,因为尚未确定它用作诊断盆腔静脉充血(主要根据卵巢静脉直径,对盆腔静脉弯曲度的主观评分,以及这些静脉中注射染料的持续性)的效用。

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内镜检查


对于某些病因(如子宫内膜异位症、粘连)导致的慢性盆腔痛,腹腔镜既有诊断意义,也有治疗作用,但也存在手术风险(如出血、感染、内脏器官损伤)。可疑盆腔异常的慢性盆腔痛,是腹腔镜检查的指征。值得注意的是,盆腔查体无异常的慢性盆腔痛患者中,50%有腹腔镜异常。目前更加先进的是在清醒镇静的情况下行显微腹腔镜检查,描绘盆腔内的疼痛部位,即腹腔镜触痛检查技术,通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛,从而确定疼痛来源。2006 年的一项前瞻性队列研究表明,有些腹腔镜检查阴性的患者,可以通过这种方法获得诊断和治疗。但是其相对于传统腹腔镜的优势还需要进一步经循证医学研究证实。对于怀疑泌尿系统和消化系统疾病者,膀胱镜和结肠镜检查也是常用的检查手段。


治疗慢性盆腔痛患者的医生面临的一个主要挑战是决定何时进行该操作,若女性没有相关表现高度提示需手术治疗的病变,如深部子宫内膜异位症、巨大平滑肌瘤、输卵管积水或大子宫内膜异位囊肿,通常给予2-3个月的初步治疗,包括药物、物理和(或)认知行为疗法。如果患者拒绝这些治疗或治疗无效,则进行腹腔镜操作。需与患者讨论后共同决定进行腹腔镜操作的具体时间,目前尚无统一的指南。


刺激性试验

刺激性试验的目的是刺激相关器官,从而确定女性盆腔痛的来源。这些试验包括,针对膀胱痛女性的氯化钾激发试验和尿动力学检测,以及针对肠易激综合征女性的肛门压力测定。虽然这些试验在研究中有助于明确内脏超敏感性是慢性疼痛的危险因素,但现有数据尚不支持其在临床上的应用。

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