穿刺套管的组合

穿刺套管由套管鞘和套管针两部分组成（图1-4-18~22）。

套管鞘是进镜和进操作器械的通道。套管针有棱锥形和圆锥形两种针尖，其中含有带尖刀的、设有保护装置的套管针。套管鞘有2mm、5mm、10mm、15mm、和20mm五种规格，也配有从20mm转换到5mm的各种转换器（图1-4-23~25），根据不同的手术种类，选择不同的套管针。


置入腹腔镜套管

腹腔镜穿刺套管是进入腹腔的首枚套管，以盲置为主。根据镜体直径，可选择5mm或10mm的套管针。腹腔镜套管置入的方式有开放式和闭合式穿刺两种。

1.开放置入法

一般多用于既往有腹部手术或巨大卵巢肿瘤者。在原手术瘢痕向上2~3cm，切开皮肤约2cm，逐层切开达腹腔（图1-4-26），

用手指伸入腹腔探查有否粘连，如有粘连应该分离。在腹膜上作一荷包缝合，然后直视下置入套管鞘（图1-4-27），

收紧荷包，防止泄气，再接上co2气管进行人工气腹。

2.穿刺置入法

当腹腔内压力达到13mmHg时，拔出气腹针，在原穿刺点戳入套管针，方法多种（图1-4-28~30）。

KurtSemm教授描述了一种“Z”字形插入技术。用Veress针密闭穿刺腹腔人工气腹后，用柳叶刀切开脐部下缘，套管针按“Z”字形插入技术并逐渐经腹腔壁推进（图1-4-31~34）。

认为该法有四大有点：①防止网膜嵌入；②避开厚筋膜层，穿刺时不需用过大的力量；③拔出套管（针）鞘后，“Z”字形管道能像门帘一样自行闭合；④免予缝合。

作者的操作方法是用巾钳提起腹壁，右手握10mm的套管针，用食指与中指夹紧套管，鱼际肌置于套管针的顶部。用掌力将套管针缓慢推进，切不可用暴力。开始穿刺时套管针与皮肤垂直，当有落空感是，改成45°再向前推进约1cm，取出穿刺针，置入腹腔镜，确信进入腹腔后，接上co2导管，持续充气，保持腹内压力13mmHg（图1-4-35~40）。

置入工作套管

工作套管又叫辅助套管，是各种操作器械进入腹腔的管道。

1.工作套管的选择

不同的手术选择不同的规格的工作套管。5mm和10mm的工作套管是妇科腹腔镜手术中最常选用的两种规格，绝大部分的操作器械，如分离钳、剪刀、电凝钩、持针器及其他配置器械直径都是5mm的。在单纯的盆腔粘连松解术，单纯的附件囊肿切除术以及LVAH等都可选用5mm的工作套管。较复杂的手术时，可选用10mm的套管一个，其余的应选用5mm。当10mm的套管需用5mm的器械操作时，可用5mm的转换器。15mm和20mm的工作套管，一般仅用于子宫肿瘤剔除或需要粉碎子宫体的术式。原则上，主术者的操作孔应用10mm或15mm，如较大肌瘤剔除或较大子宫旋切时也可选用20mm，当需用5mm的操作器械时，可用15mm或5mm的转换器。

2.工作套管穿孔的选择及穿刺方法

由于妇科的手术多在下腹部进行，因此，常规选择左、右下腹部相当麦氏点部位作第二、三穿刺点，必要时在耻骨联合上方作第四、甚至第五个穿刺点。。原则上，主套管和第一个工作套管采用10mm，其余的均采用5mm的套管。根据手术的大小，所选择的穿刺孔位置与数量不同（图1-4-41、42）

A.两个工作套管穿刺的选择适用于I~II类手术，包括辅助阴式子宫切除术，如果是单人双手操作法，也可于III类的手术，如子宫肌瘤剔除、单纯的子宫切除等手术。第一个辅助穿刺孔多选择10mm的套管，穿刺点位于左侧（主术者位置）髂前上棘与脐之间的连线的中点相当于麦氏点的位置，在腹腔镜透照下，右手掌握套管针，用鱼际肌及掌力缓慢将套管针推向腹腔。当锥形套管针穿透腹膜时，斜向盆腔正中，避免损伤肠管。第二个辅助穿刺孔选择在病人右侧（助手的位置），与第一个辅助穿刺孔的位置相对称，多选择5mm的套管针。

B.三个工作套管穿刺孔主要适用于双人操作的子宫壁间肌瘤剔除术、除LAVH外的各种术式的子宫切除术及复杂的盆腔手术。在两个辅助穿刺的基础上，于耻骨联合上缘2cm、左旁开正中线2~3cm，切开皮肤后，选用5mm的套管针。其穿刺的方向斜向外侧，锥形针应该在脐侧韧带的外侧进入腹腔（图1-4-43~46）,

必要时助手用操作钳暴露七侧韧带或顶起腹膜，避免损伤膀胱。

C.四个工作套管穿刺孔极少用，一般用于子宫恶性肿瘤的根治术，在三个辅助穿刺的基础上，于右侧耻骨联合上与左侧对应的位置选用5mm的套管针。