锁骨骨折手术失败原因分析及治疗

江苏省盐城市中医院（224001）    范广峰  祁兆建  孟庆国

关键词：锁骨骨折 内固定

锁骨是惟一连接上肢与躯干的连接骨，骨干较细且又呈∽状弯曲，在人体位置浅表，受较大外力后易发生骨折。随着我国交通业和建工业的迅猛发展，锁骨骨折的发生率也随之增高，已占全身骨折的6%^[1]。笔者通过回顾2000年1月～2007年12月我院8例锁骨骨折内固定失败病例，分析手术失败的原因，为如何提高锁骨骨折内固定手术疗效作一初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料  本组男6例，女2例，年龄23～67岁，平均43.6岁，均为新鲜闭合骨折且无合并血管或神经损伤，伤后1～5 d  接受手术治疗的。其中锁骨外1/3Ⅱ型骨折^[2]，克氏针钢丝内固定克氏针滑脱、骨不连1例；锁骨中、外1/3粉碎性骨折克氏针内固定，克氏针滑脱骨折畸形愈合1例，骨不连1例；1例锁骨中段斜形骨折，螺钉内固定，术后3周螺钉脱出骨折端向上成角畸形，患者不同意再次手术，后畸形愈合；锁骨中段骨折钢板固定，延迟愈合、肩关节活动障碍1例；锁骨中、外1/3粉碎性骨折，钢板断裂骨折不愈合3例。同时所有病例存在肩关节不稳、僵硬、疼痛等现象。

1.2 骨不连二次手术方法  患者取仰卧位，颈丛麻醉，患肩垫高，以骨折端为中心，沿锁骨上缘原切口，骨膜下剥离后暴露骨折端，清除嵌入骨折端的软组织，咬除部分硬化骨端2～3mm，打通髓腔，用细克氏针在骨折远近端靠骨折线处各钻多个小孔有血渗出即可，尽可能满意复位，如锁骨骨折端有缺损用自体带皮质髂骨块填充，锁骨外1/3骨折选用4～6孔锁骨钩钢板、中1/3骨折选用6～8孔重建钢板固定，均置于锁骨上侧，对于斜形或较大骨块可加用螺钉固定或粗丝线捆扎。取足够量自体髂骨松质骨植于骨折线处前、上、下方，不可置骨折处后侧以防骨痂压迫锁骨下的神经血管，术后用锁骨固定带外固定保护3～4周，并配合适当肌肉及关节功能锻炼。

2 结果

      5例骨不连二次术后随访6～12月，术后8～12周复查示骨折线消失，骨痂生长良好，全部正常愈合，经过康复锻炼肩关节功能也基本恢复。

3 讨论

       锁骨为一弧形管状骨，髓腔较细，且距皮肤近，较表浅，手术时易暴露及操作。随着科技的发展和医学观念的不断更新，人们对功能和美观的要求提高，锁骨骨折手术适应证也逐步放宽。 但锁骨骨折的固定及其愈合存在特殊性、多样化，应严格掌握手术适应证，选择合适的内固定材料，提高手术技巧，减少损伤，并做好与患者沟通使其配合治疗。一旦内固定手术不当或患者不依从就有可能导致手术失败，常见原因有以下几点：

3.1 不严格遵守手术适应证，手术不规范、不熟练  医源性因素造成手术失败者占相当比重，必须引起广大医务工作者的重视。个别医生，认为锁骨骨折对复位要求不高，手术简单，便随意放宽手术指征。手术野显露不清，错位矫正不佳，软组织损伤大，骨膜剥离过多，影响骨折端血供，导致延迟愈合、骨不连的几率增加；锁骨钩钢板没有充分预弯，使之没有很好的帖符，可能造成肩峰向上的压力过大，肩关节疼痛；重建钢板塑形时没有到位，或长度过短甚至骨折线外只有一孔螺钉固定，术后断板、折钉、拔钉和不愈合很容易发生；克氏针髓内固定者，钢针没有穿出对侧骨皮质，容易滑脱，导致一侧骨折端翘起，发生畸形愈合或不愈合，甚至钢针脱落。

3.2  内固定方式选择上的失误  对于锁骨远端（外1/3）Ⅱ型骨折，克氏针的缺点^[3]更是暴露无遗。喙锁韧带的破坏使骨折移位较重，张力大，克氏针内固定则不可靠，如钢针滑脱致疼痛、内固定失败，且克氏针经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，引起肩锁关节的僵硬和疼痛，肩周炎发生率高，故应采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折^[4] 。因锁骨呈∽状弯曲，锁骨中、外1/3粉碎性骨折，用克氏针固定有效作用距离短，容易出现从进针处退针、脱落造成骨折断端的分离、移位，造成骨折延期愈合、畸形愈合甚至骨不连，并且折弯后针尾伤及皮肤，加重针眼的反复感染。本组1例锁骨中段斜形骨折，单纯螺钉内固定，术后3周螺钉脱出骨折端向上成角畸形。究其原因单纯螺钉固定短期内能保持骨折的对位对线，但应力集中，缺少钢板的中和保护，时间一长断钉移位就难免了。当今骨科技术的发展迅速，新式内固定器械的研发生产，为锁骨骨折的内固定提供了多样化的选择，我们只有根据不同患者和骨折类型，合理选择内固定方式，提高操作技巧，才能有效减少不良并发症的发生。

3.3  患者自身因素和缺乏有效医患沟通造成内固定失败  年龄偏大、健康状况不佳，如严重糖尿病、长期慢性消耗性疾病、营养不良、骨质疏松的患者，会造成愈合时间长，甚至出现骨折不愈合。有的患者特别是女性，惧怕疼痛而放弃功能锻炼，致使肩关节胀痛、僵硬，甚至形成肩周炎，而另外一些患者特别是青年男性，钢板固定后患肩活动疼痛不明显，不听医生劝告，或未充分交代，在骨折愈合期间不注意患肢的制动，造成锁骨的过量负重和活动，导致内固定松动、断裂引起骨折错位。本组1例患者术后1月骑摩托车摔倒导致钢板断裂；1例术后3周回家连续喷洒农药3天致钢板疲劳断裂。因此为患者制定一个科学完整的康复训练计划、耐心沟通交流、长期的随访跟踪，也是手术成败的一个关键。

4 参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2003，405.
[2]王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，498～499.