我该如何称呼你?动静脉内瘘上的鼓包
2018年07月14日 【健康号】 王建国

我该如何称呼你?动静脉内瘘上的鼓包

临床工作中接触的自体动静脉内瘘,绝大多数不是匀直的,尤其是使用多年的内瘘,多数「崎岖不平」,鼓着各种形状的大包小包,笔者曾经进行过功能良好动静脉内瘘的临床调查,所有内瘘都是粗细不均,带着不同程度的鼓包的。但是这些隆起的团块到底该叫什么,似乎临床并没有一个完全统一的说法。营口市中心医院血管外科王建国

首先,我们来看看临床对于血管上隆起的团块都有啥叫法。

动脉瘤aneurysm/arterial aneurysm

各种原因(动脉粥样硬化、创伤、药物滥用、感染等)引起的动脉壁强度下降,局部动脉管壁膨隆形成的病理性团块。瘤体外周血管壁结构完整,包括血管壁的所有组织学层次。

假性动脉瘤pseudoaneurysm/false aneurysm

动脉瘤不同,实质是血管的层次结构破坏后引起的血管外软组织包裹的活动性血肿,瘤体外周无血管壁结构。

夹层动脉瘤dissecting aneurysm

指各种原因引起的动脉内中膜分离,动脉血进入内中膜层间隙并进一步扩大形成的瘤样结构。多见于升主动脉及主动脉弓位置,称「主动脉夹层」(aortic dissection),系外科急症,死亡率较高。夹层动脉瘤亦可见于脑部血管,如椎动脉、基底动脉及大脑中动脉。罕见于肺、肾动脉及其余部位动脉。

静脉瘤(venous aneurysm

指孤立的局域性的静脉扩张,不存在动静脉交通,静脉管壁结构完整。与由于静脉瓣功能受损引起的静脉曲张不同,临床较静脉曲张罕见,多伴有局部血栓形成。也有学者将静脉曲张称为「静脉瘤」。

血管瘤hemangioma

是先天性的良性肿瘤。好于婴儿或幼年时期,又称婴幼儿血管瘤。早期(一年内)表现为血管内皮细胞和间充质细胞的过度增殖,称为快速增殖期。此后会进入缓慢而稳定地吸收期,可持续数年。血管瘤的形成与血管细胞的异常增殖直接相关,生长因子、激素水平及机械损伤会影响血管的展进程。

由上述可知,从血管外科医疗干预的角度讲,除外属于先天性良性肿瘤血管瘤,各种血管上隆起性团块的命名其实有一个相对清晰的思路。

1 命名思路

如图 1 所示,血液透析患者的动静脉内瘘兼具有类似静脉的管壁结构特点和类似动脉的血流特点。由于内瘘上隆起的包块绝大多数位于静脉上,动脉系统的各种命名并不适用;而静脉瘤的定义里明确作出了界定:不存在动静脉交通。至于血管瘤更是良性肿瘤的专用名词。

鉴于动静脉内瘘动静脉「四不像」的特性,国内早有通路学界的前辈对其命名进行过讨论,「动脉静脉瘤」、「静脉动脉瘤」、「内瘘瘤样扩张」等命名都曾出现在讨论的范畴中,也有学者认为,内瘘上隆起团块的命名需要有明确瘤体内径的界定,但国内外均缺乏明确瘤体内径相关的研究,所以上述命名问题至今仍无定论。

自体动静脉内瘘作为一个医源性的病理结构,被称为维持性血液透析患者的「生命线」,是一个我们刻意在维护的「生理性」的病理结构,从事维持性血液透析的医护人员时刻在努力保持这一通道处在一个临床上应用良好的状态。

由于动静脉内瘘建立后内瘘静脉长期处在高流量、高压力、高血氧的血流环境下,静脉即生很明显的「静脉动脉化」——即血管重构,静脉管径增粗,管壁增厚,整个静脉的血管结构呈献出更趋近于动脉的形态。

因此,内瘘上常见的团块样结构也更多地参照了动脉的命名,对于血管壁结构完整的包块称「动脉瘤aneurysm)」,血管壁结构不完整,存在血管破口的称为「假性动脉瘤pseudoaneurysm)」,由于静脉内中膜分界不明显,且内瘘建立后血管重构过程中内瘘静脉中膜多被不同程度破坏且存在明显的细胞内向迁移, 动静脉内瘘增厚的血管壁结构属于获得性的组织结构,夹层动脉瘤在内瘘少见。

此外,近期的文献中也很鲜明的地出现了「fistula aneurysm」一词,将维持性血液透析患者的动静脉内瘘独立于传统的动静脉之外。笔者认为,鉴于「静脉动脉瘤venous aneurysm)」及「内瘘动脉瘤fistula aneurysm)」的存在,是否可以将「aneurysm」翻译为「瘤样扩张」?

对于动静脉内瘘,瘤样扩张一词可以最大限度地回避内瘘组织及血流特性介于动静脉之间的影响。将 aneurysm artery aneurysm 翻译为「动脉瘤样扩张」,venous aneurysm fistula aneurysm 分别译作「静脉瘤样扩张」及「内瘘瘤样扩张」可能是临床更好的选择。而 pseudoaneurysm 由于需要高压力血管的基础,仍可译作「假性动脉瘤」。

内瘘动脉瘤fistula aneurysm)和假性动脉瘤pseudoaneurysm)是动静脉内瘘最常见的瘤样扩张性病变。《介入肾脏病学(interventional nephrology)》中对于内瘘动脉瘤的定义是:指「真性」动脉瘤,实质是内瘘血管的病理性扩张,瘤体外周血管壁结构完整,包括血管壁的所有组织学层次。多见于自体动静脉内瘘(AVF

2 内瘘动脉瘤的示意图

而假性动脉瘤Pseudoaneurysm),与动脉瘤不同,实质是内瘘血管的层次结构破坏后引起的血管外软组织包裹的活动性血肿,瘤体外周无血管壁结构。人造血管内瘘(AVG)多见。

3 内瘘假性动脉瘤的示意图

典型的假性动脉瘤经内瘘造影可以看到明显造影剂外溢,超声下可以看到瘤腔内特征性的「八卦」样血流。

4 瘤腔内特征性的「八卦」样血流

动静脉内瘘上鼓包的命名尚需各位同仁进一步的探讨,但不论内瘘上隆起的团块如何命名,早期现内瘘血管上的瘤样扩张病变,及时了解瘤体的外壁结构、周围软组织状态、瘤体大小形状变化、腔内血流情况及毗邻血管条件,做出是否干预的决断,选择恰当的干预时机,制定合适的手术方案,最大程度上保护患者的血管资源,是每一位血管通路医生所需要掌握的技能。

审稿人:张丽红河北医科大学第一医院肾内二科主任

注:图片来源为参考文献 2613

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