气管、支气管结核的诊断及介入治疗策略

一）概况：支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜或粘膜下层以及软骨、平滑肌层的结核病，支气管结核在临床上分为：充血水肿型、溃疡型、肉芽结节以及瘢痕狭窄型四个类型，近年来随着支气管镜检查的广泛应用，人们对支气管结核的认识有了进一步的提高，研究发现近年来由于耐药结核的增加和治疗延误使得支气管结核的发病率明显增高，而且支气管软骨的破坏率高，据文献报道，约有50%—90%活动性肺结核合并支气管结核，支气管结核是难治性结核的重要组成部分，是目前临床治疗的重点和难点。支气管结核早期诊断、早期有效的治疗对于控制传染源、降低发病率、提高治愈率、降低致残率有着极其重要的意义，近年来支气管镜下介入治疗的快速发展为支气管结核的治疗提供了有力的武器，大大提高了治愈率。陕西省结核病防治院结核内科石海萍

二）诊断：

     1：支气管结核治疗成功的关键在于早期正确诊断、及时有效的全身抗结核治疗及支气管内局部治疗。

     2：支气管镜检查检查时支气管结核诊断最重要的检查手段。支气管镜检查可以明确支气管结核的有无、类型、部位、范围、严重程度等。

     3：为早期及时诊断支气管结核、如无支气管镜检查的绝对禁忌症，有下列情况之一者、应高度怀疑气管、支气管结核的存在，尽早行支气管镜检查：

      1）肺结核患者抗结核治疗一月症状无改善者。

      2）肺结核患者抗结核治疗过程中出现患侧病灶增多、增大者。

      3）肺结核患者X线片等检查显示存在阻塞性肺炎、肺不张、肺充气不良或局限性肺气肿。

      4）肺结核患者具有气促、呼吸困难等临床症状而与肺部病灶的严重程度不相符者。

      5）肺结核患者胸部CT平扫、HRCT、气管及支气管重建等检查提示气管或支气管内壁粗糙、不光滑、或伴有叶、段支气管狭窄、闭塞者。

      6）不明原因的慢性剧烈咳嗽、咯血、尤其是痰结核菌检查阳性肺部影像学检查阴性者。

三）经支气管镜介入治疗策略：以全身有效的抗结核治疗治疗为基础。

 1原则：

   1）术前评价气管狭窄的性质、部位、程度、长度及于周围血管的关系，特别是远端气管的通畅度及肺功能状态；

   2）根据评价结果及气管结核的临床类型学测合理的介入治疗方法；

   3）全身有效的抗结核治疗是支气管结核治疗的基础，也是介入治疗的前提。

 2 传统的局部治疗：

    雾化吸入异烟肼、异烟肼加激素治疗；支气管镜下局部注入抗结核药物治疗。

 3 经支气管镜新介入治疗策略：

1）充血水肿型、肉芽结节型远端无阻塞：采用冷冻加局部注药。

  2）溃疡糜烂坏死使部分气管阻塞：氩气刀、电刀冻切→冷冻加局部注药。

  3）肉芽组织增生导致管腔狭窄阻塞、肺不张：氩气刀、电刀冻切→冷冻→球囊扩张→局部注药。

  4）瘢痕狭窄、管腔重度狭窄：球囊扩张→冷冻→球囊扩张。

  5）瘢痕狭窄合并管壁软化者：球囊扩张之后放置支架，2-3月后气道重塑完成后取出支架。

总结：支气管镜下多种介入方法联合支气管结核有着广阔的发展前景，是内科治疗支气管结核的最好手段，由于目前大多数医生及患者未能认识到支气管结核的危害性，所以肺结核患者的支气管镜检查及治疗在许多医院、尤其是基层医院未得到普及，只有提高专业医生对肺结核、支气管结核的认知的深度、公众对结核病的知晓率（目前只有57%），人类才有可能遏制目前结核病的现状，最终达到消灭结核病的目的。