第七节 儿童功能性便秘的治疗

由于功能性便秘病因和病理改变很复杂，治疗方法也很多，因此应根据具体不同的患儿选择不同的治疗方法，并不断调整，逐渐建立一套适合的治疗方案。由于家庭环境、生活习惯和心理精神因素对便秘的发生和治疗都有很大影响，因此在进行治疗前医生应与患儿及其父母共同商讨制定治疗疾病的方法，医生要用足够的时间与患儿家属建立相互信任，对他们抱同情和理解的态度，对所患疾病进行科学的解释，对他们进行适宜的指导和暗示，帮助他们共同寻找患儿发病的病因、诱发和加重因素，制定有针对性治疗方案，促使其认识所患疾病的性质及临床表现，了解疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法和预后。同时激发其积极情绪，改善与社会家庭环境不协调，同时还要强调患儿保持良好心情，积极参加社会活动和体育锻炼，尽量避免能诱发和加重症状的因素，正确发挥心理防御机制，增加抗病能力，这种良好的治疗性医患关系对于提高疗效有很重要影响。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

儿童功能性便秘的治疗首先要遵循儿童便秘治疗的一般原则，既：针对便秘的原因和发病机制进行，在尽量少使用侵入性干预的情况下保证生长发育正常。具体的治疗措施包括以下几个方面：

一、治疗方法

1. 饮食疗法  对于不存在肠道狭窄等器质性病变的便秘小儿，首选此方法。增加饮食配方中纤维素的含重，膳食纤维能够改变粪便性质和排便习惯，由于纤维素本身不被吸收，能使粪便膨胀，激发结肠动力，尤其对挑食、偏食的便秘小儿可能更为有效。含膳食纤维最多的食物是麦麸，此外尚有蔬菜、水果、燕麦、胶质、米、大豆、果胶等。实验证明膳食纤维能明显加快结肠的传输时间。母乳喂养婴儿易发生便秘，可摄入一些润滑肠道的食物，如菜水、桔汁等。清晨可喝些适量的蜂蜜水。人工喂养小儿更容易发生便秘，可在牛乳中加入8%的食用糖，1岁左右可酌减牛奶虮量，增加辅食，注意增加辅食时，应当循序渐进，逐渐增加。辅食质量从细到粗，以婴儿能耐受不发生消化不良为度。年长儿膳食中应增加膳食纤维。如结肠、直肠有粪团潴留，应全排出后，再补充膳食纤维。对以腹胀为主的便秘患儿，应注意逐渐增加膳食纤维含量，以免加重腹胀。但饮食疗法不适用于肠梗阻或先天性巨结肠、肛门狭窄和神经性便秘小儿，不能用增加膳食纤维达到通便的目的，而应减少肠内容物，早期治疗原发病。

2. 培养建立定时排便习惯  小儿经过训练，可养成按时排便习惯，郎便是便秘小儿，如无器质性病变者，仍可通过训练养成定时排便的习惯。3个月以上小儿应训练在每日固定的时间排便。对于3 岁以上小儿可在早餐后，按时坐便盆5～15分钟，强化排便反射的条件信号，逐步养成定时排便。小儿有便意时，成人不要强行压制、训斥，以免日后使小儿抑制便意和排便动作，破坏排便习惯。对于因直肠及盆底肌功能素乱引起的便秘患儿，年龄在5岁以上者，可应用生物反馈技术来纠正盆底肌和肛门外括约肌收缩的不协调性。但对神经抑郁的便秘儿童疗效不理想。

3. 肠道管理   对便秘的治疗一般分三个阶段：第一阶段主要清除肠道潴留粪便，使用灌肠和较大剂量的缓泻药物，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。也有人主张开始使用大剂量泻药，达到非灌肠性洗肠的目的。第二阶段是维持治疗，停止灌肠和逐渐减少药物剂量，调整饮食结构，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。第三阶段是停药观察，继续进行饮食调整，巩固疗效。可以通过肛门指诊，栓剂或洗肠（清水，肥皂水或矿物油或盐水）等刺激排便。实际上是使直肠压力降低，对已经发生粪便积压的病人必须进行洗肠治疗；或者在麻醉下先进行手法助排解压，然后再进行常规洗肠以确保规律排便。具体方法有①高渗磷灌肠：婴儿6ml／kg,体重超过20kg者135mL。多数儿童经1—2次灌肠可清除积存大便。高渗磷灌肠很少引发小儿钠血症、高磷血症、低钙血症、低钾血症和脱水；②等渗氯化钠液灌肠：是常用的方法，但效果差。③牛奶蜜(牛奶：蜜为1：1)灌肠：当患儿感到不适时(200-600mL)停止泄肠，需反复多次。如灌注方法不能去除直肠内阻塞的大便，则可用戴手套的手指掏出。在洗肠治疗有效的病人中，应该提倡的是顺行洗肠（经皮盲肠造瘘或开放式阑尾造瘘），这并不是因为顺行洗肠是一种万能的手段，而是它可以提高病人的生存质量；而对那些洗肠治疗无效的病人则需进行结肠造瘘术，结肠造瘘的位置要根据小肠测压或者胃肠传输时间的结果而定，没有统一确定的位置。

文献报道通过括肛治疗儿童耻骨直肠肌痉挛综合症，效果良好。

4. 药物治疗  药物治疗的原则是选择适当的通便药物，以毒副作用少，不易产生依赖的药物为首选。药物治疗包括：

(1)栓剂：如开塞露 (甘油山梨醇制剂)，可刺激直肠引起排便，一般每次5 毫升注入肛门。

(2)泻剂：①容积性泻剂，可起到类似膳食纤维的作用，使液体摄取增加。②高渗透性泻剂，如不吸收的乳果塘、山梨醇混合的电解质溶液，经结肠细菌降解成低分子酸类，增加粪便的渗透性和酸度。需注意调整剂量，以达到通便目的，避免直肠激惹和腹泻的副作用。

(3) 盐类泻剂：如硫酸镁，因含有不被吸收的阳离子，由于渗透压作用，使肠腔内保留足够水分，其中镁离子可促进肠蠕动。但部分镁离子可经肠道吸收，有肾功能不全的便秘患者需慎用。

{4)刺激性泻药，如蓖麻油、酚酞等能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少肠内容物吸收，但长期服用可引起肠黑色病，进而加重便秘。

(5)润滑性泻剂，如石蜡油可口服或灌肠，软化粪便。但如误吸人肺脏可引起脂性肺炎，对小婴儿或睡前不宜口服，因石蜡油影响脂溶性维生素吸收，故以两次进食之间服用较为合适。对于幼儿便秘，可在每晚临睡前服用镁奶8 ~ l5ml，同时次日晨训练小儿排便。

5. 中医辩证治疗

燥热便秘采用大乘气汤或小乘气汤。气滞便秘选用六磨汤；食滞便秘可用枳实导滞丸加减；气虚津亏便秘服麻仁丸与黄芪汤加减；血虚便秘则予以四物汤加减，针灸疗法：针刺天枢用泻法以泄腑气而通积导滞，针刺大肠俞用泻法以调理大肠气既而润肠通便。

6．心理治疗

心理学相关治疗包括药物治疗、行为学治疗，这类治疗多用以病程长、症状反复或有心理行为障碍的难治儿童。

7．生物反馈治疗

生物反馈疗法多适用于出口梗阻型便秘，是近代心理学、精神生理学、物理医学及机能恢复治疗学科的结合，它的形成与发展充实了行为医学的内容。利用各种技术，以视、听觉的形式显示体内某些生理活动，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到控制某种病理过程，促进机能恢复为目的。能够解除便秘症状，增加肠蠕动频率在排便时增大直肠肛管角，并在括约肌收缩时提高盆底运动的动力，将盆底肌松弛和大便推进协调起来，使排便恢复通畅。

其具体方法各家存在一定差别，最基本方法是先在直肠气囊内注入一定量的气体，然后让患儿做排便动作，同时观察肛门外括约肌状态。最常见的是用肛管压力和括约肌肌电作为代表括约肌收缩状态的反馈信号，记录患儿便秘的生理反应，记录结果也可通过荧光屏或记录纸展现。亦有使用直肠气囊排出试验作为反馈的方法，因为在训练气囊排便时，也同时训练了括约肌的松弛能力，疗程为每周1次，每次35—45min。经过如此反复训练，逐渐减少直肠气囊中的容量，使患儿能对直肠扩张感觉一致。最终达到排便动力正常。由于各家选择病例和生物反馈具体方法不同，治愈率波动范围较大，但绝大部分治愈率在50％-80％之间。大部分文献都是随访6-12个月，缺少远期随访结果。此方法适用于6岁以上儿童，能听懂语言讲解的正常排便过程，能对自身疾病有一定了解，争取主动配合治疗，增强战胜疾病的信心。

生物反馈治疗为便秘患儿提供了一种无损伤性、无痛苦、经济、无药物副作用且疗效满意的辅助性治疗方法。目前认为是西医传统的药物疗法、手术疗法和物理疗法之外的一种新的治疗和预防便秘的方法；

8．外科治疗

适用于有明显病因和手术指征者，原则上应严格掌握适应征。外科手术多用于结肠无力的治疗，结肠无力的病人对所有保守措施均无效时考虑行全结肠切除，回肠直肠吻合术。此外，对于没有明确病因的功能性便秘患者，如果经过长期的药物或生物反馈等保守治疗不见好转或呈进行性加重趋势外，可采取肠造口术。

随着现代医学的发展，对功能性便秘的重视程度越来越高，它是众多原因引起的临床综合征，所涉及的排便功能失常并非单一因素所致，病因尚未完全明确，其发病机制尚待进一步深入研究。随着诊断技术的不断发展，已有一系列的诊断方法应用于临床，因其治疗缺少大样本临床资料及远期疗效评价，应根据其不同类型进行个体化综合治疗。

二、儿童功能性便秘范化诊治流程的初步方案（附流程图）

儿童FC的病因多种多样，其确切机制目前尚不十分清楚，任何能够引起结肠，直肠以及肛门区域发生功能学改变的因素均能导致便秘，比如结肠动力异常，肛周肌群活动失调等，不同类型便秘的治疗方法不尽相同，目前在便秘的分类上缺乏有效的策略，因而治疗上普遍存在着泻药滥用问题；美国胃肠病学会一项调查显示，临床医生给便秘患者开出的处方中85%都是泻剂，事实上不是所有的便秘都能通过泻剂进行治疗的，滥用泻药会导致对泻剂的依赖而更难治疗。在国外，已经有研究机构专门致力于研发儿童功能性便秘的规范化诊治工作，并初步制定了一系列的诊疗方案，在实际应用中取得了良好的效益，但在国内此方面的研究至今未见报道，因此，有必要在全国范围内开展此方面的工作，为我国儿童功能性便秘的基础研究和临床治疗带来突破性进展。

目前便秘的功能检测很多，盲目或多余的检查不仅难以判定便秘原因，还会增加患者经济负担。而儿童功能性便秘的规范化诊疗方案无论对治疗本身还是社会经济效益都具有重要的意义。据2000年美国胃肠病学会报告，美国每年的便秘患者约250万，每年用于便秘检查的平均费用为2752美元，如果加上治疗每年用于便秘的费用总体可高达69亿美元，美国政府也负担不起，但是通过一项规范的筛查就可以使病人以后节省至少11697美元的费用，因此规范化诊疗不仅仅可以达到治疗的目的，免去繁琐的检查，简化诊疗过程，减轻患者的经济负担，还可以减少政府在此方面的投入，具有巨大的经济效益和社会效益。

基于以上原因，中国医科大学在长期临床实践的基础上提出儿童功能性便秘规范化诊治流程的初步方案：

1.        临床上具有便秘症状的患者，首先进行一般项目的检查，包括全血细胞计数，T3，T4，TSH，血糖，肌酐，血清离子，微量元素等。除外全身其他系统原因，如甲状腺功能异常，糖尿病以及其他遗传代谢性疾病等导致的继发性便秘，确立按罗马III标准的儿童功能性便秘的诊断；

2.        对符合儿童FC的患者，首先按照先形态后功能的原则进行腹平片，钡灌肠检查，以发现患儿结肠形态的变化，根据结肠形态的改变将患者初步区分为结肠形态正常和异常两种；

3.        对于结肠形态异常（包括扩张，痉挛，管径改变，长度异常等）的患者首先进行每日常规洗肠，对便秘严重或有巨大粪石者在洗肠时应保证洗肠时间，尽量使粪便软化，并在洗肠间歇加用石蜡油保留灌肠，对于反复洗不净的患者可提高洗肠液的浓度，使用2~3%的生理盐水，注意避免离子紊乱，直至粪便完全清洗。洗肠后，复查钡灌肠，如果结肠形态恢复正常，进入步骤4进行下一步功能检查；对于形态持续不恢复的患者，进入治疗，包括饮食排便训练，泻药，规律洗肠等严格保守治疗至少半年后，复查钡灌肠，如形态持续异常，临床症状无好转，则考虑手术治疗，术后终生随访；如对保守治疗有效，则随访，进入步骤4进行下一步功能检查；

4.        对于形态正常的儿童，直接进行下一步功能检查；包括结肠传输实验，排便造影，肌电图，肛门直肠测压，球囊逼出实验，粘膜感觉等，根据检查结果，初步将患者分为：慢传输型便秘，出口梗阻性便秘和混合型便秘三种类型；

5.        无论何种类型便秘的治疗，必须首先行一般常规保守治疗，包括饮食调理，排便训练，心理教育，洗肠，扩肛等，治疗期限至少6个月；

6.        对一般保守治疗有效者定期随访，进入步骤4进行功能检查，疗效评定；

7.        对于治疗无效患者在一般保守治疗的基础上根据功能检测的分型结果，加用针对性治疗措施，即慢传输性便秘患者加用促结肠动力药物和微生态制剂，视情况可加用中药辨证疗法；对出口梗阻性便秘加用生物反馈治疗或/和骶神经电刺激治疗；对混合性便秘者同时进行前述两种类型的治疗；对于虽然经过各项检查但没有发现明确病因的患者，按混合型便秘处理。针对性治疗持续至少半年。

8.        对于针对性治疗有效的患者定期随访，并功能检测，评定治疗效果；

9.        对于针对性治疗无效的患者，重新进行功能检测，根据功能检测的结果分型，重复4-8步骤，循环至少一次，每次均调整不同的针对性治疗方案，对治疗仍无效者选择外科手术，具体手术方式视情况而定，但应严格掌握适应症，即：

①慢传输性便秘患者，行结肠壁病理组织活检术，对病理诊断异常的患者，行全结肠或次全结肠切除术，术后终生随访，功能检查，评定治疗效果；对于活检未见异常的儿童，定期复查并功能检查，重复上述步骤；

②出口梗阻性便秘患者，根据功能检查结果，行外科手术，具体手术方式根据具体病因而定，如：对于顽固性耻骨直肠肌或肛门外括约肌痉挛的病例可视情况行肌肉部分切开，对内括约肌痉挛者可行部分切除或后矢状位切开，对于直肠前膨出者可行修补，对会阴下降或肠疝可行盆膈悬吊，臀大肌移植和盆底腹膜抬高术等；

③对于混合性便秘同时进行①②的操作；

随访：便秘的治疗非一日之功，应该使患者认识到便秘治疗的复杂性、长期性和反复性，并建立医患之间密切的交流与协作，对于所有治疗有效的和不可逆性治疗后（主要指外科手术术后）患者均应终生随访，随访应时刻进行，至少3月一次，每次随访均应常规行功能检测，评定治疗效果。

三、预后

功能性便秘是一种慢性功能性疾病，需要长期坚持不懈的治疗。由于选择病例不同，疾病程度不同，判断治愈标准不同，各家报导特发性便秘治愈率也不相同，多数集中在50％左右，波动范围在40％～80％之间。Loening对90例患儿进行长达7年的随访，结果治愈率为63％，治愈标准为未使用泻药情况下每周排便次数大于3次，无污便。33例未治愈患儿中，94％表现为停用泻药后立即出现便秘症状，33％长期使用泻药，39％为每周排一次大便，48％有污便，45％有抑制排便，27％常诉腹痛，73％间隔一段时间后出现一次量很多的排便。Sutphen对43例便秘患儿进行常规保守治疗，7年后治愈率为70％。Loening对12例便秘患儿进行检测，发现便秘患儿肛管静息压和直肠肛管反射松弛率均明显低于正常，随访3年后再重复检测，发现这些指标无明显变化，在治愈的患儿组也无明显改变，提示便秘患儿复发的可能性非常大。

探讨影响治愈的因素对于治疗功能性便秘很有意义。许多学者对这方面进行了研究，认为影响治愈的因素有：发病年龄与性别，是否有家族史，是否和并便失禁，发病时间和就诊时间早晚，是否存在行为异常，治疗合作程度等。认为发病年龄早、有家族史、和并便失禁、发病时间长、就诊时间晚、与医生接触次数少、患者为女孩和治疗不合作等都是影响治愈的不利因素。Staiano随访5年结果显示治愈组发病年龄平均3.0±2.9岁，未治愈组年龄平均1.8±1.4岁，两组之间出现统计学差异。但也有报导治愈率与年龄无关，而Loening报导正相反，认为年龄越小治愈率越高。Staiano报导未治愈患儿组有40％有家族发病史，明显高于治愈组(26.6％)。Cabel报导存在行为问题的便秘患儿治愈率很低，经过心理治疗行为评分有改善的患儿治愈率明显提高。有关客观检测指标对治疗效果的影响报导较少，Loening报导排便时肛门外括约肌异常收缩和在1分钟内不能排出100毫升的直肠内气囊是影响疗效重要因素。

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（张树成）

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第八节                                                                                                                    

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