手术切除是乳腺癌最主要的治疗方式。但由于近代对乳腺癌肿瘤生物学特性的了解，化学治疗和激素治疗新药物的成功研发以及诊断仪器及观念的进步，放射线治疗技术的进步，以及乳腺癌遗传学及基因研究上的突破，乳腺癌已由过去以手术治疗为主变成多元化的协同治疗，这使得手术治疗的时机和范围有很大的改变。早期乳腺癌可以保留乳房手术治疗，取代乳腺癌改良根治术。前哨淋巴结活检术(sentinel LN biopsy)的研究取代早期乳腺癌不必要的传统淋巴结清扫术，降低了术后并发症，这些手术变革及观念的改变，来自于对乳腺癌肿瘤生物学特性的了解以及治疗的进步，也说明了乳腺癌治疗已变成多元化的协同治疗，手术范围有越来越小的趋势。确定乳腺癌后，手术方式考虑的范围不外乎：(1)乳房病灶是否完全切除，(2)腋窝淋巴结是否要清除，(3)手术方式对往后日常生活是否造成不便，(4)女性外观的改变所造成的心理影响。以下介绍现代乳腺癌手术方式及适用范围。福建省立医院基本外科黄东航

   乳腺癌手术方法历史沿革：

1894年美国霍普金斯医院外科医师 William S.Halsted正式报告他所发明的乳腺癌根除术取得良好的治疗结果，开创了乳腺癌治疗的新纪元，也同时奠定了外科医师在乳腺癌治疗上的积极主导地位。乳腺癌根除术便成为往后近一百年间的标准手术。但仍有相当数量的乳腺癌患者死于远处转移，在20世纪初期，其原因被认为是经由内乳淋巴结或锁骨上淋巴结转移所致，因此，其间更有许多外科医师试图进行超根治性乳房切除术(super-radical mastectomy)，期望通过扩大手术范围清除内乳淋巴结以增进患者的生存率，事实证明此类手术的风险及并发症增高，而不能提高患者的生存率，超根治性乳房切除术从此未能风行。其后解剖学上了解胸肌筋膜的淋巴组织较乳房组织少，胸大肌若非被直接侵犯实不需被切除，于是英国医师 Patey于1948年提出改良乳腺癌根治术(Modified radical mastectomy)，倡言保留胸大肌仅割除乳房胸小肌及腋窝淋巴结，而不损及生存率和局部复发率。因此1960年代以后乳腺癌改良根治术成为乳腺癌最常用的术式。

乳腺癌常用的手术方法：

一、乳腺癌改良根治术 (Modified radical mastectomy)

可适用于任何没有胸大肌侵犯或非第四期转移性乳腺癌患者，其手术为切除整个乳房组织并作腋窝淋巴结清扫术，保留胸大肌而胸小肌切除与否皆可。

皮肤切开处离开肿瘤最好有二至三公分的距离，手术中需保留长胸神经、胸背神经，伤及前者会导致前踞肌萎缩，而造成翼状肩 (Winged Scapula)； 除此之外，需尽可能保留肋间臂神经，手术后病人较不会有术侧上臂麻木感。腋窝淋巴结清扫术，指清除腋静脉正上方，背阔肌内侧缘及胸小肌后方第二水平 (level II)的所有纤维结缔脂肪淋巴组织，若临床怀疑第二水平有转移时则需清扫第三水平。手术并发症有皮瓣下积液、皮瓣坏死、术侧上肢淋巴水肿、伤口出血、感染及蜂窝组织炎等。

二、 乳房保留手术 (Breast preserving surgery)

乳房保留手术，早期建议使用在肿瘤小于三公分的患者，后来由于经验的累积及技术的成熟，现在对于乳房体积足够的患者，肿瘤大小甚至可以允许到五公分，因此 对于一些乳房比较大、肿瘤比较小而且肿瘤离乳头比较远的乳腺癌病人，不一定要整个乳房切除，只要将整个肿瘤，连同四周一定安全范围的正常乳房组织完全切除，再加上同侧腋窝淋巴结的清除即可；但是绝大多数接受这种手术的病人，手术后都需要再做放射线治疗。不过，仍然有不适合的情形包括：(1)多区域性病灶，即在同一乳房的不同象限都有怀疑恶性的病灶。(2)乳房摄影显示病灶乳房有广泛微小钙化。(3)怀孕妇女或患者已患有结缔组织病变(Connective Tissue Disease)无法接受放射线治疗。(4)医疗资源匮乏区域，患者无法接受术后放射线治疗。(5)病灶及病灶周围乳房组织在组织活检中显示有广泛导管内原位癌分布(Extensive Intraductal Component，EIC)情形。(6)病灶就在乳头及乳晕下方。(7)患者的乳房过于巨大，放射线治疗后可造成乳房严重变形。至于是否要作其他的辅助治疗，与手术切除边缘及腋窝淋巴结状态、肿瘤大小，激素受体有无、淋巴血管侵犯等因素有关。整体而言，乳腺癌是一个全身性的疾病，局部手术处理的方式并不影响生存率。在1992年美国国家卫生院(NIH)早期乳腺癌治疗共识已阐明对大部分的第一、二期乳腺癌，乳房保留手术是更好的选择，因同时保有了乳房外观而又不影响患者总生存率。

三、 腋窝淋巴结清扫术 (Axillary lymph node dissection)

乳腺癌手术在过去的一百多年虽然有几次变革，手术切除范围愈来愈小，但腋窝淋巴结一直是手术强调的重点，其原因不外乎其可达到疾病局部的控制、预防复发、判定期别及提供临床辅助治疗的最重要参考依据等。由于理学检查、影像学检查，原发肿瘤的其它预后因子并无法准确判定腋窝淋巴结转移状况，而腋窝淋巴结受侵犯与否是目前临床上所知预测乳腺癌存活期及决定辅助治疗方案最重要的因素，而转移的数目与选择的辅助治疗亦有很大关联性。因此，美国国家卫生院，推荐早期乳腺癌需做第一水平与第二水平的腋窝淋巴清扫术，除了疾病局部的控制外，最重要的就是获得淋巴结做病理切片以决定辅助治疗方案。清除范围为第一水平及第二水平有10个淋巴结以上才算完全，大于96%病患可准确判定期别，甚少造成上臂淋巴水肿。然而， 第三水平淋巴结的清扫术提供甚少的预后信息，故非第二水平淋巴结有广泛侵犯，已不建议清除。感觉异常(麻木感)是最常见的并发症，主要跟肋间臂神经切断有关，至于上臂水肿是令病患困扰的并发症，它可以发生在任何时刻，而随手术时间愈久发生的机率愈高。

四、前哨淋巴结切除 (Sentinel lymph node biopsy)

近年来腋窝淋巴结清扫术是否需例行实施，特别是针对早期乳腺癌淋巴结转移机率甚低的患者，是否为过度治疗，已广为讨论。根据国外研究报告指出，前哨淋巴结切除术已是对早期乳腺癌评估腋窝淋巴结转移与否非常准确的方法，其理论基础为乳腺癌细胞从淋巴结扩散，是由原来病灶循序渐进至腋窝淋巴结，跳跃式的淋巴转移机率小于3% 以下，前哨淋巴结则是第一个接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结，因此其转移与否，能十分准确预测其它淋巴结受肿瘤侵犯程度。由于技术日益纯熟进步，根据文献报导，前哨淋巴结为阴性而深部淋巴结为阳性的机会大致为1-5%，准确度相当高。如若前哨淋巴结为阳性，则进行全腋窝淋巴清除术，如为阴性无癌细胞侵犯，则无需作广泛的腋窝淋巴结清扫术，研究显示前哨淋巴线活检术是乳腺癌腋窝淋巴结清除手术中副作用较少的手术。并不是每一病人都适合，原则上临床上对触诊怀疑阳性腋窝淋巴结患者，不适合做前哨淋巴结活检术，仍应实施腋窝淋巴结清扫术。内侧病灶淋巴引流仍先引流至腋窝淋巴结，少部份则先引流至内乳淋巴结，故内侧病灶患者术前一定要做淋巴闪烁图，如显示淋巴仅引流至内乳淋巴结，则前哨淋巴结切除术不适用。根据西方文献报导，浸润性乳腺癌合并淋巴结转移仅占30-40% 。因此，如何发展出低创伤性检查方法，而能准确评估腋窝淋巴结转移状态，将可避免许多早期乳腺癌因腋窝淋巴结清扫术而带来的副作用，腋窝前哨淋巴活检术 (SentineI lymph node biopsy) 是最有可能取代传统腋窝淋巴结清扫术的手术方法，其具有低创伤性及副作用低的优点，然而外科医生在接受腋窝前哨淋巴活检术当作一个标准的治疗术式前，仍待前瞻随机大型临床研究试验证明腋窝前哨淋巴活检术不会对患者预后有负面影响。术中前哨淋巴结应该经由详细病理检查( 免疫组织化学染色，RT-PCR)后，来确定有无转移，以减少假阴性的发生。

五、 术后立即乳房重建（Postoperative immediate breast reconstruction）

过去，欧美的乳腺癌治疗专业医师，一般都建议：病患在乳房根除手术后两年皆没有局部或全身复发的情况下，才进行乳房的重建手术，但近年以来，因为患者的需求和对乳腺癌肿瘤生物学的重新体认，许多医师对局部复发率较低的患者建议于乳房根除手术的同时，进行立即乳房重整手术。其方法可利用自身的组织，如横向腹直肌皮肌瓣 (Transverse Rectus Abdominis Myocutaeous Flap，TRAM)，或是植入假乳。这种新观念可以弥补不想或无法接受乳房保留手术患者的遗憾，在慎选患者的各家报导中，其局部复发率并没有提高。

结论

乳腺癌的治疗以手术切除病灶为主，不同的期别有不同的治疗方针。乳腺癌腋窝淋巴清扫术，采取哨兵淋巴结手术，宜以第一、二期之早期乳腺癌为主，至于是否每一位病患均以此种方式治疗，则需视该医院临床经验、设备，宜由有经验之外科医师会同核医学科、病理科团队才适合执行，目前初步结果与传统手术方式并无明显差异，然而其十年长期追踪之预后目前仍在评估中。

当然，癌症的治疗最重要的还是在于早期发现、早期治疗，自我乳房检查、定期乳腺癌筛检是不可或缺的一环，搭配早期筛检及较小范围的手术，再加上重建整形外科等团队，今日的科技已经可以让乳腺癌患者达到治疗的最高境界--就当一切从来没发生过，依然昂首挺胸做个快乐的女人！