对于明确存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，即明确存在大中动脉如冠状动脉、脑动脉、颈动脉、主动脉、肾动脉、外周动脉狭窄50%以上的患者，可以是冠心病、心肌梗死、脑梗塞、下肢间歇跛行，也可以是无症状的狭窄，均为十年心血管风险极高危。意味着这些患者在未来十年再发心脑疾病的风险极高。（PS：不包括超声或X线检出颈动脉斑块或主动脉硬化的患者）。这样的患者要求全力阻止动脉粥样硬化发展的各个环节，如管住血压、血脂、血糖、肥胖、吸烟等，进行抗血栓治疗。而降胆固醇治疗是其中重中之重。

图：动脉粥样硬化发展图

近年国内外血脂、冠心病和糖尿病指南纷纷调低了ASCVD患者降胆固醇目标水平，旨在更好的控制动脉粥样硬化发展。

近日出台的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》指出将发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者，定义为超高危ASCVD患者。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要干预靶点。LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50%；所有超高危ASCVD人群，应在控制饮食和改善生活方式的基础上，尽早开始并长期进行降脂治疗。降脂治疗方案包括他汀类药物、依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂等单药或联合治疗。

《2019CCEP》（中国胆固醇教育计划专家意见》也建议将超高危、极高危、高危患者LDL-C水平分别降至小于1.4mmol/L 、1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L。

图：2019CCEP ASCVD危险分层

那我们人群的平均LDL-C是什么水平？据2010-2014年对国内冠心病患者的调查发现未经治疗的冠心病患者平均LDL-C是3.2mmol/L。

由LDL-C 3.2mmol/L要降至超高危的1.4mmol/L和极高危的 1.8mmol/L，降幅分别高达（3.2-1.4）/3.2=56%和（3.2-1.8）/3.2=44%。

国内外指南均一致推荐降胆固醇治疗中首选药是他汀（价格经济、证据最多）。

国内一般推荐使用中等强度他汀（指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，氟伐他汀缓释片80mg每天），约可降低LDL-C 30%-40%。因亚洲人群对高强度他汀耐受性较差，易出现肝功能损害和肌肉损害，一般不推荐使用高强度他汀（如阿托伐他汀80mg每天，瑞舒伐他汀20mg每天），高强度他汀可降LDL-C 50%左右。

这样大家看出来，降幅要求至少44%-56%，而中等强度他汀只能做到30%-40%，这中间的差距怎么办？

中间的差距就是今天讨论的主角：依折麦布。一个胆固醇吸引抑制剂，约可降LDL-C 15%-20%。

单用依折麦布效果一般，但中等强度他汀联合依折麦布，妥妥能降LDL-C50%。

因此，我们认为对于大多数冠心病及其他明确诊断了ASCVD疾病的患者，依折麦布是必然的降脂选择。

图：胆固醇治疗靶点