胸椎椎管内占位性病变，是继发性胸椎管狭窄进而导致脊髓神经受压的常见原因。其常见病因可能是骨化、骨折、感染或者肿瘤等。对于占位性病变引起的胸椎椎管继发性狭窄，彻底解除脊髓神经压迫是治疗的关键。传统开放手术，往往存在创伤大、出血多、恢复慢及并发症多等不足。近年来，随着微创技术的发展和工具的改良，脊柱内镜技术（Percutaneous Endoscopic Discectomy, PED）已在继发性椎管狭窄中获得一定的应用。但由于胸椎特殊解剖因素的限制，决定了内镜下胸椎减压手术的难度和风险通常要高于腰椎和颈椎。因此，胸椎内镜手术目前开展并不广泛，相关文献报道也不多。

以下通过我们团队的一例典型病例

简要汇报胸椎内镜在继发性胸椎管狭窄症中的

初步应用及早期疗效。

典型病例介绍：

患者男性，37岁，主诉是双下肢麻木、乏力，并且伴有间歇性跛行，小便困难半年余。

查体方面，有步态不稳，脐平面以下浅感觉减退，右侧屈髋肌力IV级，左侧踝背伸肌力I级。胸椎MRI显示T6/7椎间盘向后脱出伴椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，CT显示T6/7节段椎管内巨大骨化性占位（图1）。

初步诊断为胸椎管狭窄症，T6/7椎管内巨大占位（性质待排），胸脊髓损伤（ASIA D级）。

简要手术过程：

□全麻，神经电生理监测，患者水平俯卧位。在透视下准确定位(图2a)、穿刺，使穿刺针尖的位置在正位透视上位于T6、7右侧椎弓根连线的内侧缘，在侧位透视上位于T7上关节突（图2b,c）。置入导丝、导杆，软组织扩张套管逐层扩张，置入工作套管（图2d-g）。

□磨钻打磨部分关节突关节，显露脊髓外侧缘，术中可见脊髓腹侧被T6/7后方的骨性凸起显著压迫，椎管严重狭窄，硬膜囊无法搏动（图3a）。确认骨性凸起的首尾端后，磨钻和超声骨刀交替使用，切除骨性凸起的基底部（图3b,c），用长舌鞘管小心分离凸起顶部与硬膜囊（图3d），并下压骨性凸起，逐块取出致压物。逐层向对侧推进，直至显露脊髓的对侧边缘，用相同的方法将脊髓腹侧的致压物彻底去除。术中可见脊髓回落，硬膜囊恢复搏动（图3e）。退出内镜系统及工作管道，留置引流，缝合切口。手术结束。

□术后第一天患者佩戴胸腰椎支具下地活动，诉双下肢麻木乏力症状较前明显缓解。术后复查胸椎MRI和CT显示T6/7节段椎管脊髓神经压迫解除（图4a-d）。术后三个月复查MRI，提示手术减压部位未见复发，患者恢复良好（图4e,f）。病理检查提示送检物符合内生性软骨瘤（图5）。

图6. a术后第一天，b-d术后三个月外观及伤口，患者诉症状几乎完全消失

技术总结与点评：

目前全内镜下处理胸椎椎管内骨化类占位导致的脊髓神经腹侧受压的案例报道较少，该案例是在全麻下，利用电生理监测，从胸椎椎间孔入路处理腹侧骨性压迫的典型案例。因为该患者以椎体和椎间隙后方骨化性压迫为主，不伴有明显的椎间盘退变和椎体间不稳，因此我们只需将骨化性致压物取出，充分松解减压脊髓及神经即可。内镜手术的优点，就是直达病灶，对维持椎体稳定的骨性结构及软组织破坏少，创伤小、出血少、恢复快，因此成为首选的治疗方案。

对于去除椎体及椎间隙后方骨性压迫的技术步骤

大致分为如下三步

STEP-1

确认骨性致压物的首尾端；

STEP-2

尽可能磨除骨性致压物的基底部；

STEP-3

下压骨性致压物的顶部并取出。

这一技术的适应症，包括椎体后缘骨赘、椎体后缘离断、纤维环钙化及骨化、后纵韧带钙化及骨化、椎体骨折伴椎管侵占等。相比于腰椎，胸椎内镜手术的难度和风险更高，因此安全开展胸椎内镜手术，需要手术者熟练掌握胸椎解剖特点、胸椎管狭窄的发病机制以及合理运用内镜下胸椎手术工具。当然，在适宜诊疗的前提下，针对不同的病例，采取合适的治疗方案，才是取得满意疗效的关键。

在微创技术飞速发展和病人需求日益提高的今天，全脊柱内镜技术的发展潜力和应用前景不容小觑。广州中医院大学第一附属医院脊柱骨科江晓兵教授团队，在梁德主任的指导下，已经在全脊柱内镜技术方面，积累了丰富的经验，并总结提出了颈、胸、腰椎内镜技术安全流程。相信随着未来技术和工具的进一步优化改良，对于只需要减压的脊柱疾病，都可以通过内镜来解决，从而使得患者能够康复更快，满意度更高。