JVS: 经颈动脉血运重建术 PK 动脉内膜切除术

——单中心分析提示，与经颈动脉血运重建术（TCAR）相比，动脉内膜切除术（CEA）可改善远期结局

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TIPS: 最后附 TCAR 图文介绍

一项大型单中心分析发现，尽管两种手术在围手术期临床结局方面相当，但与经颈动脉血运重建(TCAR)相比，颈动脉内膜切除术(CEA)与晚期卒中/死亡发生率降低相关。

在《血管外科杂志》(Journal of Vascular Surgery, JVS)上，Ali AbuRahma(查尔斯顿地区医学中心/西弗吉尼亚大学，查尔斯顿，米国)和他的同事也得出结论，两年后CEA产生的再狭窄率(≥80%)略低——尽管这种差异没有达到统计学显著性。

作者最初指出，多项注册研究 (主要是在血管外科学会 [Society for Vascular Surgery, SVS] 血管质量倡议 [Vascular Quality Initiative, VQI] 内进行的研究) 比较了TCAR、CEA和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS)的早期结局和1年结局。

然而，没有大型单中心研究报告这些手术之间的晚期临床结局，因此，他们进行了一项回顾性分析，比较了TCAR和CEA的中期结局。

他们的研究分析了从查尔斯顿地区医疗中心(Charleston Area Medical Center)的TCAR监测项目(TCAR Surveillance Project)收集的患者数据，并对这些数据进行了比较，随后与接受CEA的患者进行了倾向性匹配。

查尔斯顿地区医学中心/西弗吉尼亚大学，查尔斯顿，米国

作者指出，两组患者在同一时间段接受了相同医师的治疗。

分析的主要结局是：

围手术期卒中/死亡和晚期卒中/死亡率的组合，次要结局包括卒中/死亡/心肌梗死(MI)、颅神经损伤(CNI)和出血的组合。

采用Kaplan-Meier分析评估患者的无卒中、卒中/死亡以及≥50%和≥80%的再狭窄率。

在637例患者中，共分析了646次手术(404次CEAs和242次TCAR)， AbuRahma及其同事发现：

尽管TCAR患者有更多的高危标准，包括高血压、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和肾衰竭，但两组之间的颈动脉介入适应证无显著差异。

Ali AbuRahma

作者报告：

在30日围手术期卒中(分别为1% vs. 2%)、卒中/死亡(1% vs. 3%)或严重血肿(2% vs. 2%)发生率方面，CEA和TCAR无显著差异。

然而，CEA组的早期CNI发生率(5%)显著高于TCAR组(1%; p = 0.0138)。

此外，2年时的后期随访分析显示，CEA的结果优于TCAR，因为前者的卒中发生率较低(分别为1% vs. 4%; P =0.0273)、卒中/死亡(8% vs. 15%; P =0.008)和再狭窄≥80%(0.5% vs. 3%; p = 0.0139)。

AbuRahma及其同事进行了倾向匹配分析，纳入了242例CEA和242例TCAR，结果发现：

在卒中发生率(CEA, 1% vs. TCAR, 2%)、卒中/死亡率(CEA, 2% vs. TCAR, 3%)和CNI发生率(CEA, 3% vs. TCAR, 1%)方面，围手术期结局大致相似。

然而，他们后来的随访分析再次显示，CEA组的卒中发生率为1%，而TCAR组为4% (p=0.0615)；CEA组卒中/死亡率为8%，而TCAR组为15% (p=0.0345)。

最后，作者还注意到，与常规分析相比，倾向匹配后再狭窄≥80%的发生率略有差异，CEA组的发生率为0.9%，TCAR组为3% (p=0.099)。他们补充说，这种差异被认为没有统计学意义，两种手术之间≥50%的再狭窄率也没有统计学意义的差异。

研究者指出：

在倾向匹配分析中，CEA和TCAR具有相似的围手术期临床结果。

然而，CEA在晚期卒中/死亡率方面优于TCAR，并且两年时≥80%的再狭窄率略低。

干预的类型，CEA和TCAR，应该取决于危险分层-解剖和/或生理。

附 1：原研究概要

经颈动脉血运重建(TCAR)

该研究比较了TCAR和CEA的中期临床结局。

主要结局指标为：

围手术期卒中/死亡和晚期卒中/死亡。次要结局包括卒中、死亡、心肌梗死、颅神经损伤(CNI)和出血的复合结局。

采用倾向性匹配法进行结局分析。采用Kaplan-Meier分析评估无卒中、卒中/死亡以及≥50%和≥80%的再狭窄。

共纳入646例(637例患者)，其中CEA 404例，TCAR 242例。

两组颈动脉介入治疗指征差异无统计学意义。然而，TCAR患者的高危标准更多，包括高血压、冠心病、充血性心力衰竭和肾衰竭。

CEA组与TCAR组相比，在30 d围手术期卒中(1% vs 2%)、卒中/死亡率(1% vs 3%; P = 0.0849)或严重血肿(2% vs. 2%)，差异无统计学意义。

两组CNI发生率差异有统计学意义(CEA组为5%，TCAR组为1%; P = .0138)。

晚期随访(2年)，CEA组和TCAR组的卒中发生率分别为1%和4% (P = .0273)，卒中/死亡发生率分别为8%和15% (P = .008)，≥80%再狭窄发生率分别为0.5%和3% (P = .0139)。

匹配242个CEA和242个TCAR后，围手术期卒中率为1% vs 2% (P = .5037)，卒中/死亡率为2% vs 3% (P = .2423)， CNI率为3% vs 1% (P = .127)。

晚期随访时，CEA组的卒中发生率为1%，TCAR组为4% (P = 0.0615)，CEA组卒中/死亡发生率为8%，TCAR组为15% (P = 0.0345)。≥80%的再狭窄率CEA组为0.9%，TCAR组为3% (P = 0.099)。

CEA组与TCAR组6、12、18和24个月无卒中率分别为99%、99%、99%和99% vs. 97%、95%、93%和93% (P = 0.0806)；卒中/死亡分别为94%、90%、87%和86% vs. 93%、87%、76%和75% (P = .0529)；≥80%的再狭窄率分别为100%、99%、98%、98% 和 97%、95%、93%、93% (P = 0.1132)。

在一项倾向匹配分析中，CEA和TCAR具有相似的围手术期临床结局。

然而，在晚期卒中/死亡的发生率方面，CEA优于TCAR，并且2年时≥80%的再狭窄发生率略低，但这一差异无统计学意义。

附 2：TCAR

附：经颈动脉血运重建(TCAR)

经颈动脉血运重建（Transcarotid artery revascularization, TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。

该术式由米国血管外科专家Enrique Criado教授（MidMichigan Health）和David Chang教授（O'Connor Hospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。

由于在术中，颈动脉内血流方向是反向的，也就是由大脑经颈动脉和导管引出身体，经过滤后再由腿部的静脉返回身体，因此术中不会发生颈部动脉斑块破裂脱落的微小栓子随正常情况下的正向血流流入大脑内导致中风的情况。

直到支架放置完毕，然后将恢复颈动脉内正向血流，向大脑供血。

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