老年人胆总管结石的内镜治疗

南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京医科大学消化内镜研究所（210011）

缪 林  范志宁  季国忠    蒋国斌    吴萍

【摘要】目的 探讨老年人胆总管结石的内镜治疗的特点、疗效及随访结果。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

方法  回顾分析我院近5年来709例老年人胆总管结石的内镜治疗及部分病人随访情况。结果 本组709例ERCP全部成功,其中有57例深插管困难者采用十二指肠乳头剥脱开窗术而成功,所有病人均显示有胆总管结石，合并胆囊结石198例；其中单发结石345例，2枚结石211例,3枚以上结石153例，取石网篮直接取石372例，碎石后取石302例，应急碎石20例，未取结石直接于胆总管放置塑料支架15例。一次取尽结石569例，放置鼻胆管引流后二次取石125例。37例术中乳头括约肌电切时发生渗血，经局部喷洒去甲肾上腺素、局部黏膜下注射1：10000肾上腺素或局部电针电凝后出血停止，有15例术后48小时于十二指肠乳头切口发生出血，10例给予黏膜下注射1：10000肾上腺素，5例给予钛夹止血。63例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛， 26例发生术后轻症胰腺炎，1例并发重症急性胰腺炎，均给予禁食、抑制胰液分泌抑制胰酶活性、抗炎补液等治疗后痊愈。有9例并发胆管炎，给予抗炎对症治疗,所有患者均痊愈出院。对其中498例病例随访6月-24月，有32例（6.43%）结石再发而再次内镜治疗。

结论 老年胆总管结石患者内镜治疗安全有效,并发症发生率低。

【关键词】 老年人 ；胆总管结石；内镜治疗

Endoscopic therapy for common

bile duct stones: results in elderly patients

MIA0 Lin，FAN Zhi—ning，JI Guo-zhong , JIANG Guo-bin，WU Ping， (The Medical Center for Digestive Diseases of Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Digestive Endoscopy Institute of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210011， China)

【Abstract】OBJECTIVE: To explore the applicability, safety and efficacy of endoscopic therapy for the treatment of common bile duct stones in the elderly.

METHODS: Retrospective analysis was performed in 709cases of common bile duct stones at our hospital in the lasted 3 years. RESULTS: ERCP was performed in all of 709 patients, of which 57 cases difficult to undergo deep cannulation of bile duct had a pre-cut sphincterotomy successfully. All of the patients had the common duct stones, of which 198 were also combined with cholecystolithiasis. 345 had one stone, 211 two stones, and 153 had more than three stones. Calculus was removed using basket directly in 372 patients and using balloon catheter in 302. 15 cases placed plastic stent without calculus removal. Errhysis occurred in 37 operations which was healed by partly sprinkling or injecting noradrenaline, or electric coagulation. Bleeding happened in 6 patients after operation for 48 h, of which 10 was treated with the inject of noradrenaline and 5 with titanium clipper. ERCP post-pancreatitis occurred in 27 patients ，of which 26 were mild and one was sever . Nine patients were complicated with cholangeitis. They were cured with the internal medicine expectant treatment. 498 of them were followed up for six months and two years,thirty-two patients recured and were treated again.

CONCLUSIONS: Endoscopic therapy is safe and efficient for the treatment of common bile duct stones in the elderly, with the low rate of complications.

【Key words】Aged people; Eommon bile duct stone; Endoscopic therapy

胆总管结石在临床上十分常见，且随着年龄增长，其发病率逐渐升高。老年人由于常常合并多种疾病，传统的外科手术风险性较大。随着内镜技术的提高，经十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)取石术的开展，以其创伤小、疗效确切、并发症少等优点，已逐渐取代传统的外科手术。2003年7月-2008年6月我院完成治疗性ERCP 2687例，其中经内镜成功治疗老年人（ >60岁）胆总管结石709例，现报道如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料  病例入选标准:病人有上腹痛、黄疸或发热;B超、CT或MRCP发现胆总管结石或胆总管明显扩张(>10mm);肝功能检查总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高,并且无心肺功能不全等禁忌症。符合条件421例患者均为我院2003年7月-2008年6月住院病人,年龄60～97岁，平均69.7岁;男410例，女299例，病程0.5～14年;临床表现为发热231例，腹痛624例，黄疽478例，有42例无临床症状因健康查体偶然发现。其中胆系结石术后复发436例，伴有胆囊结石198例，急性梗阻性化脓性胆管炎42例，合并胆源性胰腺炎57例、肝癌6例，合伴高血压59例、心律失常87例、冠心病97例、糖尿病115例。所有病例术前均行B超、CT或MRCP检查,B超发现胆总管直径7-29mm,有689例直径大于10mm,B超术前诊断胆总管结石499例（72.42%）,有617例术前行MRCP检查,有593例术前发现胆总管结石（96.11%）,24例未发现结石但发现胆总管明显扩张,210例B超未发现结石及20例B超检查胆总管不扩张者均行MRCP检查。共有397例术前行CT检查,其中发现胆总管结石346例（87.15%）,胆管扩张339例。

1.2 仪器设备 Olympus TJF 240电子十二指肠镜， ERBE  ICC80高频电装置，高频电刀，斑马导丝，造影导管，球囊导管，取石网篮，碎石网篮，鼻胆引流管等，应急碎石器为东芝DSA设备。

1.3 方法  所有术前均行B超、上腹CT或MRCP、心电图、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂、胸片、血淀粉酶、血大小便常规等检查。对于合并急性梗阻性化脓性胆管炎者,若生命体征平稳,必须尽早行ERCP放置鼻胆管或塑料支架解除梗阻,对于合并急性胆源性胰腺炎,也应早期(24小时内)行ERCP取石或放置鼻胆管引流。病人术前禁食6 hr，检查前肌注安定10 mg、杜冷丁50 mg、解痉灵 20 mg。检查时每个病人均吸氧、心电监护。插人十二指肠镜检查胃及十二指肠并寻找十二指肠乳头，调整乳头位置以适宜插管，插入导管注入碘海醇造影，确定结石大小和位置;将斑马导丝插人胆总管，沿导丝插人切开刀，使用混合电流II进行电切(凝固功率40W，切开功率40W)，切开的范围根据胆总管在十二指肠壁的投影、乳头与憩室的关系及结石大小决定;对插管困难者可用针状刀将十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术),这样可大大提高ERCP成功率。结石直径<l0mm，行乳头切开后，用取石网篮直接取石;> l0mm则先机械碎石再用取石网篮取石;泥沙样结石或碎石后取石网篮难以取尽的小结石则用取石球囊取石;对一次取净结石有困难者放置鼻胆引流管后择期二次取石。对于胆总管巨大结石，且病人病情较危重者可于胆总管置入塑料支架或鼻胆管引流。

2. 结果

本组709例ERCP全部成功,其中有57例深插管困难者采用十二指肠乳头剥脱开窗术而成功,所有病人均显示有胆总管结石，合并胆囊结石198例；其中单发结石345例，2枚结石211例,3枚以上结石153例，取石网篮直接取石372例，碎石后取石302例，应急碎石20例，未取结石直接于胆总管放置塑料支架15例。一次取尽结石569例，放置鼻胆管引流后二次取石125例。37例术中乳头括约肌电切时发生渗血，经局部喷洒去甲肾上腺素、局部黏膜下注射1：10000肾上腺素或局部电针电凝后出血停止，有15例术后48小时于十二指肠乳头切口发生出血，10例给予黏膜下注射1：10000肾上腺素，5例给予钛夹止血。63例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛， 26例发生术后轻症胰腺炎，1例并发重症急性胰腺炎，均给予禁食、抑制胰液分泌抑制胰酶活性、抗炎补液等治疗后痊愈。有9例并发胆管炎，给予抗炎对症治疗,所有患者均痊愈出院。对其中498例病例随访6月-24月，有32例（6.43%）结石再发而再次内镜治疗,7例(1.41%)发生胆管炎而抗炎治疗,15例放置塑料支架者,半年后有3例结石溶解而消失。

3.讨论

胆总管结石在我国较为常见，老年患者由于基础疾病多，传统手术的风险性较大，死亡率较高。内镜下乳头扩约肌切开胆总管取石术具有创伤小、疗效确切、并发症低、恢复快等特点，完全可以代替传统的外科手术，成为老年胆总管结石的首选治疗方法[1]。

老年人胆总管结石内镜治疗具有以下特点:(1)基础疾病较多，常见的有高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等。因此术前病人评估非常重要,对于有相关合并疾病患者尽可能使其恢复正常后再行内镜治疗;(2)要严格掌握适应症,由于老年人基础疾病多,手术的风险比一般人要大,我们认为如果内镜医师操作熟练,对于有明确指征者如上腹痛、黄疸、发热、胆总管有结石或明显扩张、肝功能异常者可考虑内镜下治疗;对于术前已明确结石较大者,亦应向病人家属交代清楚,有可能取石失败[2],并应做好应变准备;(3)对于急性梗阻性化脓性胆管炎,如生命体征平稳,应尽早内镜治疗,否则病人长时间毒血症后全身脏器功能衰竭将失去治疗机会,本组有24例该类患者经积极治疗转危为安;(4)对于急性胆源性胰腺炎患者,有研究[3]认为其发病有两大因素,一是胆汁逆流至胰管激活胰酶,另一是胰管梗阻,且梗阻时间与胰腺炎类型相关,梗阻时间大于48小时,大部分发展为重症胰腺炎,因此对于急性胆源性胰腺炎,早期行十二指肠乳头切开及鼻胆管引流有利于胰腺炎症修复,甚至可逆转胰腺炎类型,我们早期的研究[4]亦证实急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗有利于病情恢复;(5)术中做好心电监护和吸氧,必要时请专科医师术中监护,确保病人术中安全,由于老年手术的耐受性差,若病情不允许,应随时终止手术,对于病情较重,胆管结石较大者可以先放置塑料支架解除梗阻,亦可以直接放鼻胆管引流,病情稳定后再行取石或放置塑料支架,本组有3例放置塑料支架者半年后结石溶解,其可能原因与胆道动力学改变有关; (6)术后要严密观察病情,由于老年人机体免疫功能低下,很容易并发各个系统的感染,因此术后要密切观察胆道、呼吸道、肠道、泌尿道感染情况;由于老年人动脉硬化等情况的存在,术后很容易并发重要脏器功能尤其是肾功能的变化,尽管本组病人未发生肾功能衰竭的变化,但若病人长期淤胆,尤起有肝硬化等基础疾病时尤应注意,要监测肾功能变化,避免使用损肾药物。

本组资料显示,对于胆总管结石的诊断,B超、上腹CT、MRCP、ERCP具有不同的阳性率,本组709例ERCP检查均发现结石且694例取出结石,说明其诊断率几乎100%,而B超阳性率为72.42%,上腹CT阳性率为87.15%, MRCP阳性率为96.11%,B超由于受腹壁脂肪及肠腔气体的干扰阳性率较低, 上腹CT对于胆道小结石不易诊断, MRCP对乳头口结石不易诊断,我们在判断时应注意。我们的研究[5]亦证实，联合应用MRCP和ERCP可提高胆管结石诊断准确率。

另外对于老年胆总管结石内镜治疗,还应注意内镜治疗常见并发症的防治,如胰腺炎、出血、穿孔等。Hookey LC[6]报导ERCP术后胰腺炎发生的可能原因与反复插管引起乳头水肿、胰管内注入造影剂、胰管反复显影、EST 时引起胰管电热伤有关，胰管括约肌切开可增加ERCP术后胰腺炎的发生率,而鼻胰管引流或胰管支架置入可减少ERCP术后胰腺炎的发生率。善宁亦可以预防ERCP术后胰腺炎[7]。我们在行ERCP时尽可能做到选择性胆道造影，即ERC，避免胰管显影[8] 。尽量不要在乳头开口或共同通道内注射造影剂，而应该直接插入胆总管并确定无疑后再注射造影剂。如果插管困难，可用针状刀将十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术),这样可大大提高ERCP成功率。若胰管显影，在注入造影剂时，量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈，最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药，并尽量将胰管内造影剂回抽出来。对于有乳头水肿者，应常规行鼻胆管引流，降低胆道压力，有利于胰液引流，同时减少胆汁反流至胰管，减少胰腺炎发生。本组共有27例并发急性胰腺炎，其中26例为轻症，1例为重症，均经禁食、抑制胰腺分泌抑制胰酶活性等治疗后痊愈出院。对于有插管困难、有药物过敏史、ERCP术中出现非医源性腹痛者应警惕重症的发生，应早期应用思他宁等药物。

EST后出血量一般较少且为自限性，不必停止操作，较大的出血多由于切割了十二指肠后动脉血管变异分支，也可能为患者伴有凝血机制障碍。因此，术前应常规行凝血功能检查，异常者予以纠正，术中可用乳头切开刀的凝固电流予以凝固止血，也可用内镜注射针向括约肌切开部位黏膜下注射1:10000肾上腺素，出血量大时可用钛夹止血，若仍无效应行动脉插管栓塞治疗或急诊外科手术治疗[9]。本组有6例EST后出现局部出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、粘膜下注射肾上腺素后，出血停止。至于穿孔，只要切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，切开刀的钢丝插入不太深，就不会出现穿孔，本组无1例患者出现穿孔。为了减少胆管炎的发生，术中应注意无菌操作，术后应加强抗感染。Lee JK[10]报导在胆管不扩张、无黄疸的病人行胆总管取石后,急性胆囊炎的发生率升高,本文未发现这样的相关性。

我们对部分病例进行随访，仅少数病例在随访期间发生胆管炎，说明十二指肠乳头切开（EST）并不明显增加胆管炎发生的危险性，由于胆石症的成因多种，部分患者术后胆道结石可能再发，因此术后可以服用利胆药物以促进胆汁排泄。

总之, 本研究结果显示，老年人由于基础疾病较多增加了内镜治疗的风险,如果我们严格掌握适应症,注意各种并发症的防治,内镜治疗是安全的,近期和远期效果是满意的。

4．参考文献:

[1] Schey R, Leichtmann G, Pomeranz I, Novis B, Konikoff F. ERCP for benign disease in the elderly: a good prognosis. Harefuah. 2006;145(11):795-797. 

[2]王立新, 彭颖, 徐智, 侯纯升, 凌晓锋, 陆少美, 张同琳, 周孝思.胆总管结石的内镜治疗.中国微创外科杂志 2007,7(1):43-45

[3] Acosta JM, Rossi R, Galli OM, et al. Early surgery for acute gallstone pancreatitis: evaluation of a systematcapproach. Surgery. 1978; 83:370.

[4]缪林, 范志宁, 季国忠, 文卫, 刘政, 黄光明, 蒋国斌, 吴萍. 急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗52例. 世界华人消化杂志  2004;12(8):2006-2008

[5]缪林，范志宁，季国忠，文卫，王翔，熊观瀛，蒋国斌，王敏，刘政，吴萍. B超、磁共振胆胰管成像、内镜逆行胰胆管造影术对胆总管结石的对比研究. 中华外科杂志2008，46（18）（in print）

[6] Hookey LC, RioTinto R, Delhaye M, Baize M, Le Moine O, Devière J. Risk factors for pancreatitis after pancreatic sphincterotomy: a review of 572 cases. Endoscopy. 2006;38(7):670-676.

[7] 季国忠 ,缪 林 ,范志宁 ,文卫 ,蒋国斌 , 吴萍. 预防ERCP术后胰腺炎的临床研究.实用临床医药杂志 2005;9（3）:71-72

[8] Sugiyama M, Atomi Y. Acute biliary pancreatitis:the roles of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde   cholangiopancreatography. Surgery  1998;124:14-21

[9] Katsinelos P, Dimiropoulos S, Galanis I, Pilpilidis I, Amperiadis P, Katsiba D, Tsolkas P, Papaziogas B, Paroutoglou G,  Papagiannis A, Vasiliadis I. Needle-knife sphincterotomy. Surg Endosc  2003;17:158

[10]  Lee JK, Ryu JK, Park JK, Yoon WJ, Lee SH, Lee KH, Kim YT, Yoon YB . Risk factors of acute cholecystitis after endoscopic common bile duct stone removal. World J Gastroenterol. 2006;12(6):956-960