肺康复管理

常见重型颅脑创伤患者肺部合并症包括：(1)急性肺损伤(ALI)：是重型颅脑创伤急性期常见的严重并发症，也是主要的病死原因之一，发病率约为20%～31%，严重影响着患者的转归。(2)肺部感染：误吸、气管插管的侵袭性操作、气管切开后声门下——气囊上间隙滞留物、气道内分泌物排出不畅[10]均可以引起肺部感染，卧床也容易造成坠积性肺炎。(3)肺水肿：是重型颅脑创伤后肺损害中常见的病理学变化，水肿及出血进入肺泡内则造成肺不张，在临床上表现为血性泡沫痰增多，这种肺不张为多灶性存在，肺不张区域内小血管常呈明显扩张临床表现可见：寒战、发热、咳嗽、咳痰、喘息及气短等症状。

1．评估：

(1)视诊：胸廓形态、呼吸模式、呼吸对称性、频率、节律、幅度及痰液性状；(2)触诊：胸廓扩张度、触觉语颤；(3)叩诊：清音、浊音、鼓音、实音及过清音；(4)听诊：干湿啰音、干鸣音；(5)肺功能评估：潮气量、补吸气量、补呼气量、深吸气量、肺活量、用力肺活量、第1秒用力肺活量及每分钟最大通气量；(6)肺部影像学：胸部X线和CT。

2．康复措施：

(1)被动肺康复技术(患者昏迷/植物状态/意识不配合状态)：①气道清洁：帮助机械通气/带气管套管的重症患者排出分泌物。通过手法、体位等途径增加吸气量和气体流速，反复几次，最后吸痰，增加气道的廓清。也可借助机器设备进行，如辅助吸痰机、振动排痰背心等。②球囊扩张技术：按照呼吸节奏挤压球囊和放松球囊，吸气末快速放松球囊。③正压通气：呼气末加正压，扩张阻塞的肺泡。④胸壁关节松动术：选择患侧在上的侧卧位，治疗师各方向被动活动患者肩胛骨。⑤排痰训练、体位引流：根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流。胸部叩击、震颤：轻扣引流部位相应胸廓，或采用振动排痰设备。⑥物理因子或电刺激治疗：超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛及促进排痰。体外膈肌反搏：使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，采用脉冲波治疗。⑦体位训练：翻身、床头摇高(从30°逐渐增至90°)、床上依靠坐位。

(2)主动肺康复训练(对意识已经清醒且有效配合训练者)：①呼吸模式训练：腹式呼吸训练：膈肌呼吸为主，改善异常呼吸模式。暗示呼吸法，即触觉诱导腹式呼吸，适当深呼吸，减慢呼吸频率，提高通气效率。②抗阻呼吸训练：呼气时施加阻力，适当增加气道阻力，改善呼气过程，如缩唇呼气，吹瓶呼吸或发音呼吸等。③局部呼吸训练：肋骨扩张：治疗师双手置于肋骨上诱发肋间外肌肉的收缩和胸廓扩张。后侧底部扩张：患者坐位，身体前倾，按照上述"扩张肋骨"的方法进行。④咳嗽训练：有效咳嗽训练：患者放松舒适体位，深而放松的吸气，接着急剧双重咳嗽。诱发咳嗽训练：手法压迫腹部协助产生较大的腹内压，强有力的咳嗽。注意防范颅内压升高导致的风险。