他汀类药物的临床应用已经有20余年的历史，许多关于他汀类药物的临床试验表明，他汀类药物能有效降低存在心血管疾病危险因素病人的死亡率，明显降低阻塞性血管事件发生率。然而，大剂量他汀类药物强力降低低密度脂蛋白治疗方案（more intensive lowing LDL cholesterol）能否较低剂量治疗方案(less intensive lowing LDL cholesterol）更加有效的降低血管事件发生率和死亡率还是个疑问。

       新近发表的SEARCH研究（Lancet 2010；370:1658-69）对此作出了解答。在这项平均观察年限6.7年，入组人数逾万人的随机双盲试验中发现，每日80mg辛伐他汀组较每日20mg组可进一步降低0.35mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇，主要血管事件（冠状动脉性死亡、心肌梗塞、卒中、血管重建术）发生率降低6%。80mg组出现肌病的风险增加，约0.9%的患者出现肌病，而20mg组仅0.03%出现肌病。

       同期的一项Meta分析显示，强力降脂治疗方案较标准降脂治疗方案能降低15%的主要血管事件发生率，其中，降低冠状动脉性死亡率和非致命性心肌梗塞事件发生率13%，降低冠状动脉血管重建术19%，降低缺血性卒中发生率16%。每降低1mmol/L的低密度脂蛋白，降低的血管事件发生率与他汀类药物对安慰剂试验相似，也就是说，每降低1mmol/L的低密度脂蛋白，能降低10%的死亡率，主要是冠心病和其他心脏疾病导致的死亡，而对卒中相关性死亡和其他血管病相关性性死亡无明显影响。每降低1mmol/L低密度脂蛋白，可降低主要血管事件年发生率约1/5，降低低密度脂蛋白2-3mmol/L，能降低主要血管事件约40-50%。强力降脂治疗方案不增加肿瘤发生率，不增加肿瘤相关性死亡率和其他非血管性疾病相关性死亡率。该研究认为强力降脂治疗方案是安全的和有效的。

       无论病人基线的低密度脂蛋白水平，甚至基线低密度脂蛋白水平小于2mmol/L，每降低1 mmol/L的低密度脂蛋白，都能降低主要的血管事件风险。但是只有少量的接受强力降低脂蛋白治疗方案的病人，低密度脂蛋白能降低至2mmol/L以下。目前的研究认为有高风险的心血管疾病风险的病人接受强力他汀类药物治疗是有益的，即使该类病人的基线低密度脂蛋白水平已经小于2mmol/L。

       强力降脂治疗方案有效主要是因为降低冠状动脉事件，所以，对那些有慢性心衰和慢性肾衰的病人，并不能从中获益。不同种族的人是否都能从强力降脂治疗方案中获益还不十分清楚，如中国人及日本人，因为以上人群卒中是较冠状动脉疾病更常见的导致死亡的原因。虽然强力降脂治疗方案出血性卒中风险稍增加，但其价值远远小于缺血性卒中风险的降低。以上结论是否适用于有高风险出血性卒中的人群还有待进一步研究，如中国和日本卒中人群，以上人群出血性卒中的发生率是美国人群的3倍。一项来自日本长达10年的观察性研究表明，低密度脂蛋白小于2mmol/L是出血性卒中独立的危险因素。

       总之，强力降脂治疗方案是安全的和有效的。有多个心血管危险因素的病人推荐接受强力降脂治疗，如果病人有明确的心血管事件的危险因素，低水平低密度脂蛋白并不能成为拒绝降脂治疗的理由。（郭晓燕 摘译  林宏 校）