专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。

近日，四川大学华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队在四川大学华西医院临床新技术项目（医临新-2018-091和20HXJS015）的支撑下，为两名巨大腹主动脉瘤患者实施了“3D打印辅助下多脏器分支支架植入全腔内修复手术”，两名患者均于术后第4天顺利出院。该手术的顺利实施，标志着华西医院心脏大血管外科主动脉微创技术处于国内外先进水平。

胸腹主动脉瘤 (Thoracoabodminal Aortic Aneurysm, TAAA) 是指同时累及胸和腹主动脉的动脉瘤样扩张性疾病，一般累及腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉，主要包括真性动脉瘤、慢性夹层动脉瘤、假性动脉瘤，根据病变范围可分为以下五种[1]（图1）。TAAA以病变累及范围广及多根内脏血管受累为特点，治疗因涉及内脏动脉血运重建，一直以来是心脏大血管外科医生所面临的最具挑战的疾病之一。动脉瘤可能自发破裂，文献报道未治疗的TAAA，5年生存率低于20%[2]。目前，处理TAAA的方法主要有开放手术、杂交手术、腔内手术3种。开放手术和杂交手术均无法避免开腹，创伤巨大（图2,3），内脏动脉重建复杂， 存在围手术期大出血、休克、心搏骤停和多脏器功能衰竭的风险[3]。随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的更加微创的手术选择。

图1 胸腹主动脉瘤Crawford分型

图2 手术t位与切口

图3 胸腹主动脉置换

本文两例患者分别属于III型和IV型胸腹主动脉瘤，病变累及腹主动脉分支动脉区，开放直视手术创伤及风险较高，患者及家属强烈拒绝开放手术治疗。为了最大限度降低患者围术期风险，尽可能充分隔绝动脉瘤，经过反复评估患者病情和主动脉条件，全科讨论手术方案后，团队决定为患者实施全腔内修复术。同时，术前根据血管增强CT通过3D打印技术制作等比例主动脉瘤模型，以便术中更加精准地重建分支动脉。

病例一

患者李女士，51岁，因“腰部疼痛4天”于我院就诊。增强CT示：巨大胸腹主动脉瘤伴局限性夹层形成，最大直径达61.2mm（图4）。患者胸腹主巨大动脉瘤亟需解决，否则远期发生主动脉夹层进展甚至自发性破裂的风险较高，但动脉瘤范围广，累及腹腔分支动脉区，常规腹主动脉腔内修复手术无法有效隔绝动脉瘤，而传统开放手术的巨大创伤和手术风险让患者及家属望而生畏。华西医院心脏大血管外科门诊就诊主动脉微创治疗团队反复分析讨论患者病情，最终决定为患者实施“3D打印辅助下体外精准开窗自制内嵌式多分支支架全腔内修复手术”

图4 术前CT

手术流程

第一步 3D打印模型+体外测量+体外开窗+内嵌分支缝合

根据术前CTA详细测量的锚定距离和各分支开口的距离、直径以及角度，并结合3D打印模型确定预开窗位置。采用灼烧笔进行体外开窗，截取合适直径和长度的分支动脉支架作为内嵌分支，分别缝合于窗口并缝制弹簧圈作为术中标记。再将自制内嵌式三分支支架回装到输送鞘内。（图5）

图5 体外开窗+内嵌分支缝合完成

第二步 释放自制内嵌式多分支支架主体

全麻后暴露左锁骨下动脉备用。经一侧股动脉入路髂总—腹主—降主动脉上行并造影（图6），评估胸腹主动脉瘤和主要分支供血情况并核实术前CT测量数据。控制性降压。

图6 术前造影

第三步 逐一释放腹腔分支动脉支架

超硬导丝建立轨道后导入自制内嵌式多分支支架作为主体支架，将支架预先缝制的弹簧圈标记点分别对于腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉开口上方约1cm处，支架近端定位于健康降主动脉内分段释放。

释放肠系膜上动脉内嵌分支开口，经左锁骨下动脉或左肱动脉血管鞘引入导管导丝，配合选进肠系膜上动脉的内嵌分支中，造影确认后，导入分支支架，近端定位完整重叠于内嵌分支内，释放支架，完成肠系膜上动脉重建。（图7,8）

图7 释放前造影定位

图8 重建肠系膜上动脉

同上所述流程逐一重建双肾动脉（图9,10）

图9 重建右肾动脉

图10 重建左肾动脉

第四步 继续释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架

继续释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架，并重建一侧髂内动脉（图11）。

图11 重建髂动脉

术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；腹腔分支动脉血流通畅；远段口径限制适度，支架过度自然，整体效果满意，手术顺利结束（图12）。

图12 最终造影

病例二

患者刘先生，78岁，一个月前因冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉搭桥手术，术前增强CT检查发现巨大腹主动脉瘤，最大直径高达75mm（图13）。患者动脉瘤巨大，伴长期高血压病史，血压控制欠佳，远期发生动脉瘤自发性破裂风险较大。但是患者年龄大，刚刚做了体外循环心脏手术才一个月，再次行传统开放手术创伤大，风险极高。同时，患者动脉瘤位置特殊，近端锚定区不足，常规的腹主动脉腔内修复无法彻底修复动脉瘤。对此，患者和家属一度陷入两难的境地，犹豫不决。华西医院心脏大血管外科门诊就诊主动脉微创治疗团队反复分析讨论患者病情，最终决定为患者实施“3D打印辅助下体外精准开窗多内脏分支支架植入全腔内修复术”

图13 术前CT

手术流程

第一步 3D打印模型+体外测量+体外开窗

根据术前CTA详细测量的锚定距离和各分支开口的距离、直径以及角度，并结合3D打印模型确定预开窗位置。采用灼烧笔进行腹腔干动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉体外开窗，并分别缝置弹簧圈作为术中标记。再将预开窗支架束径后回装到输送鞘内。（图14）

图14 3D打印+体外开窗+束径完成

第二步 释放预开窗主体支架

全麻后穿侧左肱动脉备用。经一侧股动脉入路髂总—腹主—降主动脉上行并造影（图15），评估胸腹主动脉瘤和主要分支供血情况并核实术前CT测量数据。控制性降压。

图15 术前造影

第三步 逐一释放腹腔分支动脉支架

超硬导丝建立轨道后导入预开窗主体支架，将支架预先缝制的弹簧圈标记点分别对于腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉开口。支架近端定位于健康降主动脉内分段释放，经左肱动脉血管鞘引入导管导丝，造影确认对位准确后继续释放主体支架。（图16,17）

图16 释放主体支架近端

图17 定位确认造影

释放肾动脉预开窗口，经左肱动脉血管鞘引入导管导丝，配合依次选进双肾动脉的预开窗口，经过瘤腔进入双肾动脉，造影确认后，导入分支支架，确认定位后释放支架，完成双肾动脉重建。（图18,19）

图18 重建右肾动脉

图19 重建左肾动脉

第四步 继续释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架

交换导入并释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架，并重建右侧髂内动脉（图20）。

图20 重建髂动脉

术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；腹腔分支动脉血流通畅；远段口径限制适度，支架过度自然，整体效果满意，手术顺利结束（图21）。

图21 最终造影

手术结束后，患者转至胸心血管重症监护室。在重症监护室曹舸副主任医师以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后第一天即转回普通病房。术后复查夹层动脉瘤CTA显示胸腹主动脉整体形态良好，腹腔分支动脉血流通畅，动脉瘤完全隔绝，未见明显内漏（图22,23）。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第3天顺利出院。

图22 术后CT（病例一）

图23 术后CT（病例二）

总 结

胸腹主动脉瘤是心脏大血管外科主动脉疾病中治疗难度最大的一种。传统的体外循环下胸腹主动脉置换需胸腹部联合切口，手术创伤巨大，死亡率、截瘫率和重要器官并发症发生率高。分支化杂交手术的出现避免了开胸及高位阻断胸主动脉等，但仍需开腹，存在旁路动脉闭塞、内漏及重要脏器功能衰竭等风险。随着腔内技术的发展、新器材的出现，全腔内治疗胸腹主动脉瘤成为可能。全腔内修复手术能够尽可能微创化隔绝病变部位，但应根据患者主动脉条件和病变特点，制定个体化的、精准化的腔内修复方案。此两例3D打印辅助下腹腔多脏器分支支架植入全腔内修复胸腹主动脉瘤手术的成功实施，展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力，诊疗过程中多学科的团结合作也为此类疑难重症患者保驾护航添加了一份强有力的保障。