一、移动医疗的概念上海市同济医院精神医学科冯威

随着医疗技术的不断提高，人们寿命大幅延长，继而带来医疗费用增加、人口老龄化和慢性疾病发病率增加等新的健康问题，这对世界各国医疗资源分配、医保费用利用和医疗服务的提供带来了巨大的挑战。移动医疗（mobile health）作为当代生物医学技术革命与信息技术革命而产生的全新医疗健康模式，其具有便捷性、快速性和可推广性等特点，在医疗健康领域得到越来越广泛的应用。国际医疗卫生信息与管理系统协会（Health care Information and Management Systems Society，HIMSS）将移动医疗定义为：通过使用移动通信技术，如掌上电脑、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域则以基于安卓（android）和苹果操作系统（iphone operation system，iOS）等移动终端系统的医疗健康类应用程序（application，APP）的应用为主。通过移动医疗技术，一方面可以不受时间和地点限制对患者进行实时健康监测、快速疾病诊断、识别行为变化等，便于卫生保健人员对病情变化及时干预；另一方面可促进疾病早期发现、诊断、干预和康复，从而使医疗资源得到更有效管理，医疗费用得到更有效的利用。

二、移动医疗在精神卫生领域的应用方向

随着美国个人健康管理移动医疗公司WellDoc研发的糖尿病管理平台获FDA批准，其成为可帮助医生优化开具处方的手机应用，各国研究机构逐渐将重点聚焦于与精神疾病相关的移动医疗技术。移动设备提供精神健康服务的形式多种多样，例如帮助患者或照料者接听或拨打电话，收发健康提醒短消息，登录相关网站，提供临床决策支持，捕捉和传送数据以及使用健康类应用程序APP。目前在精神卫生领域的APP研究应用主要包括以下：

1．慢性精神疾病管理类APP：MeTavish等以认知行为和自我决定理论为基础，开发了一套慢性酒依赖患者自我管理APP软件，该软件包含数码语音服务、短消息收发、网络访问、声音识别和录像功能，通过获得健康知识、信息提醒、互动交流、专家提问、计划执行等使患者增强自信和自控力，80％以上的患者在随访16周仍高效使用该平台，且合并有药物依赖的患者使用率更高。Wenze等也通过定期症状评估、给予治疗方案建议等方式加强双相障碍患者的治疗依从性。Ben—Zeev等同时采用3种APP对精神分裂症患者给予症状管理、情绪调节、提供药物依从性、改善睡眠等方面的干预，发现患者1个月内使用天数为86.7％，近90％的患者认为该干预具有较好地可接受性。

2．疾病风险评估及监控类APP：Prociow和Crowe采用手机全球移动定位（globalpositioning system，GPS）技术及蓝牙设备进行双相障碍患者的个人环境监测，通过采集患者的坐标位置信号。计算其出现的高密度及低密度区域，从而监测其行为改变是否受情绪影响，如抑郁发作期患者常足不出户，而躁狂期患者社交外出明显增多。Tung等也采用GPS技术评估阿尔茨海默病患者的生活空间变化以监测其功能下降水平，结果显示阿尔茨海默病患者的GPS导出面积、周长、离家的平均距离均小于健康对照。该类APP通过对疾病的评估，很大程度上能帮助患者及时就医治疗，有利于患者解危和康复。

3．测评类APP：症状测评APP，如情绪测评软件能及时记录患者每天的情绪状态并绘制情绪曲线图，也能够以量表形式进行症状自评，及时发现负性情绪。认知测评APP，是传统神经心理测验发展的新方向，尤其对执行功能的测评，如工作记忆、侧抑制、任务转换等测试，采用数字化、个体化认知测评可以得到更加精准的反应时间，也可避免天花板、地板效应，节省人力、物力。Brouillette等采用颜色．形状测试APP评估老年人认知加工速度．结果发现其与数字广度测验、连线测验均有显著相关性，且复测信度达0.726。目前已推广进入市场的APP测评软件中有与睡眠障碍相关的睡眠监测，可用于监测睡眠时长、睡眠波动、噪音干扰等，还可以结合心率、血压等多项指标，综合评估睡眠状况，操作简便且可以每日监测。另有研究通过手机监测鼾声强度量化呼吸暂停综合征的严重程度。医生通过测评类APP收集患者数据后与人群的基准数据对比发现疾病风险，从而获得患者疾病变化、康复进展等重要信息，并有针对性地提供个性化医疗方案。

4．治疗干预类APP：心理治疗中的认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）可以通过APP实现，例如问题解决疗法可以通过每日在手机上设定目标、选择策略、评估实施可能性、执行计划、结果反馈等步骤来完成，适用于轻中度抑郁、焦虑及日常压力应对。Da966等曾研究以移动设备为干预平台的CBT和人际心理治疗对社交焦虑患者的疗效差别，结果发现两种方法均有效，且CBT效果更佳。Shand等采用以CBT理论为基础的APP对有自杀观念的青少年进行干预，结果发现自杀观念的频度和强度减少，并且有效缓解患者的抑郁、焦虑和冲动情绪。2013年Angucra等在Nature上报道了视频游戏可以加强老年人认知控制能力，这一研究团队目前正在开发基于认知控制理论为基础的APP训练游戏，并应用于老年抑郁、注意缺陷障碍患者以观察其训练效果。

5．其他：信息类APP有针对患者精神心理卫生医学常识信息的推送，也有针对临床医生临床信息及科研资讯的推送。如目前国内流行的微信、医脉通、丁香园等。另外，通过APP可以采集患者健康数据，完成电子病历传输及通过APP进行就诊预约、服药提醒等有助于精神护理工作的开展。

三、移动医疗在精神卫生领域应用的意义

1．增强心理健康意识：通过向大众手机定期发送心理健康相关的短消息、新闻信息等，提高公众对精神疾病的症状、治疗、预防等知识的理解，教授大众学会利用信息资源（如热线电话、在线网站、应用程序下载、精神卫生救治中心等）及时寻求帮助。一些发达国家已将提升精神健康认知力作为早期预防和干预的重要内容实施。

2．减少精神疾病病耻感：在我国，公众仍然存在一定的精神疾病病耻感，许多患者及亲属因不愿或未曾及时就医，而导致疾病治疗的延误或自伤、自杀的发生。采用移动医疗，患者通过移动设备个人用户端登录、咨询、监测及治疗，有效减少病耻感及相关阻碍因素对患者就医的影响。澳大利亚一项公众调查显示，76％的人愿意采用移动手机进行精神健康监测和自我管理。Bush等采用“虚拟的希望盒子”APP对存在自杀观念及压力的患者进行干预，发现其较传统干预更佳有效且易于被接受，尤其适用于敏感且不愿接受面对面治疗的患者。

3．提高精神疾病患者治疗依从性、减少复发：精神疾病患者治疗依从性较差的问题一直困扰广大医生及家属，使疾病的复发率较高。未来通过移动管理平台，可对患者病情变化及服药情况实时追踪并适时进行信息提醒，使更多的患者能够保持服药依从性。未来的移动平台可以扫描药物包装的防伪射频识别电子标签编码，查找特定的药物信息（如剂量、用法、警告等），监测药物不良反应和记录服用情况，患者用药信息可与医生工作站直接联网。

4．提升基层医疗水平，解决边远地区就医问题：通过移动技术，全科或基层医生可在专科医生指导下处理一些特殊或紧急情况（如精神疾病急性发作、自杀等），或者及时调动有效资源进行救治（如救护车、抗精神病药等）。这对提高基层工作者对精神疾病的诊断和治疗具有积极影响，尤其在农村及偏远地区。APP结合视频技术，将使远程诊断和治疗变为可能，视频医疗可简化患者医院就诊、分诊程序，减少排队等候时间，适用于一对一的个体访谈，也可通过多方视频进行家庭治疗，异地家庭成员均可纳入。

四、移动医疗在精神卫生领域应用的局限性

尽管移动技术的使用为精神医学领域开启了一扇新的大门，但鉴于精神疾病尤其是重性精神障碍的特殊性，在实际临床诊疗工作中应避免违反《巾华人民共和国精神卫生法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关法律，同时也要积极解决如下问题：

1．研究的应用转化：目前市场上较多心理健康类APP缺少研究基础且与精神科结合较少，而实验室研究用APP又缺乏应用转化。Donker等通过检索相关领域发表文献，有研究数据的精神卫生类APP仅有2项可供公众下载，不足市场全部APP的1％。因此，研究成果如何有效应用于公众及为临床服务．有待进一步解决。而目前我国虽有医院已开展了移动平台挂号缴费服务，或患者互动健康专栏，但真正与科研、临床相关的移动医疗开展尚少。而精神医学涉及生物一心理一社会三方面，是否仅通过简单的数据传输就能替代精神科医生的系统评估、精神检查，也是实际应用中需要考虑的问题。

2．医疗及信息安全：远程医疗目前缺乏完善的标准规范，需保证传输信息的完整性、可靠性，维护网络安全。无论哪种远程医疗都需精神及心理科专业医师参与及设备支持，配套硬件能否跟上，医务人员的软件支持能否保证也需要考虑。移动医疗中患者隐私及信息安全问题应如何解决，是否有《中华人民共和国精神卫生法》等相关政策、法规保护，以及医疗责任如何鉴定更是所要面临的难题。

3．技术支持和收费：移动医疗项目开发需要多项资源支持移动医疗基础设施，包括人力资源、技术开发、培训和评估，启动费用以及昂贵的后期维护成本，从而导致该类项目研究和应用在发达国家开展较多。而移动设备面临无线网络信号不均匀、条码识别率不高、待机时间短、大数据下载困难等问题，严重影响使用体验和工作效率。电力不足即是当前个人用户所面临的简单而又棘手的问题之一，目前许多研究致力于如何有效给予电力支持，如动能充电、太阳能电池板等。最后，医生通过移动医疗所提供的医疗服务如何收费，医保费用如何支付也是制约移动医疗顺利开展的重要因素。

（冯威,吕大伟,吴文源等.移动医疗在精神卫生领域的应用[J].中华精神科杂志,2015,48(3):188-190.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2015.03.018. ）