导语

鼻咽通气管处置不当，患者发生窒息、植物人状态直至死亡，这起医患纠纷需要护理人员引以为鉴的地方有很多。

案例

张某某因左脑出血15ml被收入x总医院。因鼻咽通气管处置不当，氧饱和度下降至60%并发生窒息，心肺骤停长达一个小时余。此后一直处于植物人状态，后死亡。法院经审理认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，认定x总医院的过错在患者死亡后果中承担70%责任。精神损害抚慰金酌情认定为70000元，赔偿共计1340854元。

点评

患者发生窒息的导火索是鼻咽通气管处置不当。让我们来细究一下这个案例：



患者张某某因左脑出血15ml被收入院。入院后患者病情稳定，高血压被控制、呼吸、心率、心跳正常，氧饱和度维持在96%左右。入院当天院方给患者自二侧鼻翼分别下胃管和鼻咽通气管各一根，下鼻咽通气管为了改善患者打鼾。



患者入院当天，两个鼻孔都下了管子，一个胃管，一个鼻咽通气管。危重病人下胃管，自不必说，鼻饲、用药，都是可以的。但另一侧鼻孔下鼻咽通气管，就为解决患者的打鼾问题，真的有必要吗？站在院感控制的角度，患者身上带的管道越少，患者感染的几率越小。站在患者舒适的角度，两个鼻孔都被插管，昏迷患者还好，清醒患者会为这两个管子痛苦难忍，不堪其扰。



站在护理的角度，这两个管道，要保持通畅，要及时吸痰，要妥善固定，要做好口腔护理，护理工作量自然不轻。

我们来看事发当天发生了什么？

那日中午患者护工发现患者氧饱和度下降至84%便找来值班护士。

1、护士吸痰不当？

案例中说到：值班护士在未请示医师的情况下，擅自采取不当吸痰措施，造成患者呼吸困难，氧饱和度进一步下降至60%并发生窒息，心肺骤停长达一个小时余。



《护士条例》告诉我们：患者危急状态下，护士在医生未到来之前，要采取必要的救护措施。当日值班护士就是这样，来不及请示医生，她看患者氧饱和度下降，立即为患者进行吸痰，虽然在事后被定为“不当吸痰”，但在当时的情况下，并无大过。

2.    护士不知所措？

“此期间正值中午午休，值班护士一人面对此紧急情况，不知所措，既不懂立即拔出鼻咽通气管，也不按患者床头的紧急呼叫器，事后解释为紧急呼叫器坏了。当时只有患者的母亲两次冲到楼道大声呼叫数次，才陆续过来数人，但无一人想到要立即拔出鼻咽通气管”。



护士紧急情况下，见患者血氧饱和度低，忙于吸痰，难以脱身，分身乏术，而患者又处于危急状态，可让患者家属去医生值班室呼叫医生。当时确实是患者家属去呼叫的医生，也很合理。事后分析的是，护士还可以按响呼叫器。但当事护士没按，这一点，就对护士有些苛刻了，别说紧急情况下，护士有些慌乱，想不到这一点。但病区里的呼叫器，大家扪心自问一下，是不是只有护士对这种呼叫器的响声做出反应？其他人等，还有谁会听到呼叫器的声音，会循声而动？



患者家属去呼叫医生，护士守在患者身边，即使救护措施并不算得力，也总好过离开患者，去喊医生强。不然，患者家属的意见更大。

3、护士不懂需要立即拔管

当初置管的目的就为解决患者打鼾，现在，这个管子却成了堵塞患者呼吸道的罪魁祸首，那这个管子，不置也罢！护士不懂立即拔出鼻咽通气管？有人事先对护士培训鼻咽通气管的使用注意事项了吗？护士不懂拔管，那后来问讯赶来的人员也不知道拔管怎么说？最后医院划分责任的时候，希望不要揪住护士这一点不放。

4.后续管理、基础护理跟不上？

以上这些，结局是患者窒息过久，脑部缺氧，处于植物人状态。这是前话。后续的诊疗护理患者家属意见很大：认为医疗护理措施在相当长的一段时间内不积极、部分医务人员防范院内感染意识薄弱，病人入院期间不止一次的院内感染：“胃管、导尿管、气切套管长时间不更换，造成病人泌尿系统长期感染。发生褥疮后由于不积极治疗和护理导致化脓感染。气切管外露部分几乎不清晰，已经污染发霉。吸痰不按无菌操作，吸痰后用雾化水涮吸痰管……”为此患者家属多次提出异议并向有关人员反映。



很显然，患者家属对后来院方的救治护理是很不满意的，因为患者本身疾病就很严重，加之植物人的长期卧床患者基础护理任务繁重，最后疾病转归走向死亡的结局是必然的。但患者家属对医疗护理质量不满意，之前抢救不满意，之后的基础护理也一大堆意见和证据，最终引发一场医患纠纷并诉诸法院，于是就有了我们后来看到的医院最终赔偿百万巨款了结的结局。

前车之鉴

之所以啰嗦这么多，就是想把大家的注意力从患者发生危急，当值护士的身上引开，当值护士的应对虽有瑕疵，但过错不大，在事后的算总账时，不要对该护士重拳暴击。

站在护理人员的角度，仍有需要注意的地方：

1、专科护理能力的提升

患者置有鼻咽通气管，科室护理人员要掌握置管护理的注意事项，必要时进行专题培训。

2、培养应急能力

案例中可以看出，护士的临场应对存在的不当与不力，这是工作中的短板和不足，需要在以后的工作中改进。

3、总结经验和教训

事情过后，涉事科室和当班护士及其他医护人员，都要进行事后反思，以改进以后的工作。

4、跟进护理管理

患者最终成了植物人，既然患者家属和科室人员都认为当时处置不当，就有发生医患纠纷的隐患和可能，那么，在后来的患者护理上，为什么护理管理、基础护理却并未得到有效的改进，护理工作存有不到位、不规范之处，乃至让家属不断积怨、爆发，收集了大量医护人员治疗护理不给力的缺陷和不足，成为打赢这场医疗官司的重要证据呢？个中缘由，值得深思！