使人焦虑的不是未来，而是未来充满了不确定！

---上海交通大学附属瑞金医院古北分院【尿路结石专家科普大讲堂】系列第八讲

主讲人：施飞（上海交通大学附属瑞金医院古北分院泌尿外科 主治医师 上海男科百名英才）

导读：近日，【急诊室科医生】热映，虽褒贬不一，然身处临床一线，对某些情节着实感同身受：剧中患者“小岩”车祸外伤，长期卧床导致下肢血栓，栓子脱落导致肠系膜血管栓塞，最后小肠大面积坏死！手术中，急诊科何建一与江晓琪两位主任就肠管切除范围争论激烈，那一段危在旦夕的肠管如果直接切除，则手术风险降到最低，但患者术后面临余生“吃什么拉什么，毫无生活质量“”的尴尬；然若坚持保留那尚存一线生机的肠管，假设成功，患者术后生活质量大大提高，皆大欢喜。问题是保留的肠管在术后如果坏死，则小岩面临严重感染和再次手术的风险。那到底保还是不保？！何建一最终选择保，不幸的是小岩“二进宫”了。现实医患关系中，类似面对两难的情况不胜枚举。我试图去探讨的问题是：治病这件事，有没有完美的、所谓最佳的治疗方案？ 我给出的答案是没有！任何事物和选择都有两面性，这个没毛病。言归正传！下面结合尿路结石的自然排石问题一起聊聊这个话题。

尿路结石患者在泌尿外科住院病人总数中占比最多，发病率高，容易复发！当我们面对尿路结石，是选择等待自然排石还是主动出击（体外冲击波、输尿管镜或开放手术）？

一、自然排石成功案例分享

女性患者,39岁,因左侧腰腹部阵发性绞痛5天2017-11-6来我门诊，经门诊CTU检查后，诊断为：左输尿管末端结石（CT上测量结石长径3mm；PS：结石实际大小往往比CT测量稍大）；如下图所示

我建议患者保守治疗（口服药物等待自然排石），给予“头孢地尼、坦索罗辛、双氯芬酸钠”口服，当日腹痛缓解; 

3天后左侧腰腹痛再次发作，复诊；此时面对疼痛,患者强烈要求入院行输尿管镜微创碎石治疗。入院后检查尿液分析提示泌尿道感染，给予抗炎；左侧腰腹绞痛，给予消炎痛栓剂纳肛、山莨菪碱肌肉注射后疼痛缓解;又"不疼了",患者再次要求自然排石治疗，放弃手术。

出院继续口服药物排石。四天后，患者面带喜悦来复诊--结石排出来了！！如下图所示。全部过程归纳为两个字：纠结。

下图系排石后复查CT，结石影消失。

相信很多罹患尿路小结石的患者都会在自然排石和微创取石之间纠结！绝大多数尿路结石可以通过微创治疗将结石粉碎并排除体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。先来看看官方怎么说？

二、中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）对结石保守治疗阐述如下

可以选择自然排石的情况

1.  结石直径5-10mm，其中6mm为适宜（PS:#输尿管内径约4-5mm，太大的结石势必在输尿管下降途中发生嵌顿#人类个体之间存在差异，有些患者自然排石如家常便饭，经常自己尿出结石，有时结石甚至大至15mm#也有一些患者面对3mm的结石，发作肾绞痛，不能自排）

2.结石表面光滑

3.结石以下尿路无梗阻（PS：部分患者输尿管先天狭窄、严重前列腺增生的老年男性、尿道狭窄等）

4.结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周（PS:结石在同一个部位停留超过两周，意味着结石在该部位存在嵌顿可能，结石反复刺激该段输尿管导致输尿管黏膜破损、水肿、感染、滋生息肉甚至导致穿孔，恶性循环，排出结石更为艰难！）

5.特殊成分的结石：对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法

6.经皮肾镜、输尿管镜碎石和体外冲击波碎石术后的辅助治疗

排石良策

1.每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀

2.双氯芬酸钠栓剂纳肛（PS：该药可以缓解结石导致的疼痛，同时减轻受损输尿管壁水肿）

3.口服坦索罗辛（PS:此药为α-受体阻滞剂，可以松弛输尿管下段平滑肌，利于结石排出）

溶石

1.尿酸结石

口服 别嘌呤醇&枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠碱化尿液维持PH6.5-6.8

2.胱氨酸结石

口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠碱化尿液维持PH7.0以上；如果治疗无效用青霉胺，注意药物副作用

3.适度运动（PS:患者大多喜欢选择跑步或跳绳）

三、面对尿路结石关键问题经验总结

Q 1 : 我查出尿路结石需要微创治疗吗？

A : 是否需要微创，建议听取专科医生的建议；大夫的决策立足以下几点：结石大小；输尿管条件；结石停留时间；患者全身情况；是否存在并发症。

Q 2 : 明确有尿路结石，选择自然排石，多久能排出来？

A：理论上一个月内排石成功率50%，四个月90%；但是目前建议排石等待周期不超过一个月。

Q 3 : 为什么结石在输尿管内超过一个月就要选择微创治疗？

A :  结石在输尿管内停留过久，长期刺激输尿管导致输尿管息肉、炎症、感染、狭窄甚至穿孔和癌变。同时，输尿管结石导致的患侧肾脏积水，会削弱肾功能，导致肾功能完全丢失的极端案例临床亦屡见不鲜。

Q 4： 结石自己排掉了，还需要到医院找大夫吗？

A :  结石排出体外，除了欣喜之外，留着结石做结石分析也尤为重要，结石成分分析结果对指导结石的预防很有意义。此外，结石排出后，输尿管狭窄亦有可能发生，当及时到医院复查B超，了解肾积水恢复情况。