2017-12-21 普外科

肝切除术是腹部外科最为复杂的手术之一。在传统的肝胆胰外科技术条件下，肝切除术均需开腹进行。尤其是右肝、第二肝门等部位的肿瘤，为了获得术中良好的显露，常需要采用右上腹部的反L型切口，长度可达到25-30cm，并且需横行切断右侧腹直肌。虽然良好的显露是进行良好外科手术的必须，但不可否认的是，大的切口也给患者带来了大的创伤。

肝癌选择开腹手术还是腹腔镜手术？

1传统开腹手术带给患者的困扰

肝脏手术的巨大切口常给患者带来以下几方面的困扰：

1、术后切口疼痛及感觉异常。疼痛往往在术后3天后可较好缓解，但由于切断神经导致的感觉异常将持续一年甚至更长时间；

2、术后由于切口的疼痛，加之患者畏惧疼痛的心理作用，患者往往不敢起床活动和咳嗽，这使得坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率增加；

3、由于开腹手术带来的腹腔较大的扰动，往往使患者胃肠功能恢复较慢，恢复进食往往在2-3天以后，增加了静脉营养的使用时间；

4、被切开的腹壁的抗张强度，在术后3个月才能回复到术前的一半左右，因此患者3个月内都不宜进行重体力劳动和有强度的体育锻炼；

5、肝脏手术后患者往往因白蛋白偏低，腹水较多，切口愈合较慢，甚至有切口开裂的可能。

2腹腔镜手术的优点
腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术相比，具有较多优势：

1、其进行腹壁手术时切口较小，对患者造成的组织损伤较小；

2、术后患者疼痛程度较轻，患者能及早进行活动；

3、对肠道功能的不良影响较小，术后患者无需太久时间便可进食，极大的促进了健康的恢复，缩短了患者住院时间；

4、采取肝癌根治术的患者术后一般均需要进行序贯治疗，而进行传统开腹手术的患者术后易发生腹腔内粘连症状，给下一步的治疗制造了困难，而腹腔镜手术创伤少，腹腔内形成粘连相对较少，便于术后采取其他治疗；

5、患者实行腹腔镜手术，对机体免疫功能尤其是具备抗肿瘤效应的细胞免疫产生的影响较小，不阻挡患者尽早进行辅助治疗；

6、术后产生的不良反应较少，包括伤口感染、胆漏、肺部感染及膈下脓肿等，另外对于患有肝硬化门静脉高压合并症的患者实行该手术，能有效降低术后腹水、肝功能衰竭等的发生率。

3腹腔镜肝癌切除术中的难点


由于肝脏的解剖及生理特点，使腹腔镜下肝切除难度较开腹手术大，主要体现在这样几个方面：

1、肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制；

2、术中视野局限，暴露困难，操作难度增大；

3、腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等；

4、缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除的适应症相对要窄于开腹肝脏切除手术，病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素。

4腹腔镜肝癌切除术需满足条件

目前对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应症有比较一致的看法：
　　
1、肿瘤大小不宜超过7cm-10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血；
　　
2、无肝内转移及其他远隔器官转移；
　　
3、无门静脉癌栓；
　　
4、无上腹部手术史；

5、心、肺、肾等重要脏器功能正常；

6、肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Child分级为A级或B级。

寻求腹腔镜肝切除治疗的患者及家属也需要明确：

1、所有接受腹腔镜手术的患者，都需做好心理准备，手术有可能中转为开腹手术；

2、有些肝切除术，例如非常贴近胆道，或者肿瘤对血管有侵犯，可能需要血管切除重建的肝切除术，目前尚不适合以腹腔镜的方式来完成。