子宫瘢痕妊娠怎么办?
2020年10月15日 【健康号】 陈家兰

转自西交一附院妇产科  

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠,发生率为1∶2216~1∶1800,占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。随着我国二胎政策的开放,瘢痕部位妊娠的发病率或有增加的可能。
如果CSP继续妊娠至中晚期,则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加,故其诊治原则是:早诊断、早终止、早清除。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤,甚至切除子宫等,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命,应该引起孕产妇的高度重视!
一、症状及体征
CSP早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等,大多数无特殊体征,个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。
二、检查及诊断
1.CSP的诊断方法首选超声检查,不仅可以帮助定位妊娠囊,也有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
2.当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
3.血清人绒毛膜促性腺激素对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100000U/L。但β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
三、治疗与预后
一旦诊断为CSP应尽早终止妊娠,并清除妊娠物。治疗方法有药物治疗、手术治疗或联合治疗。子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗CSP的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。如CSP患者坚决要求继续妊娠,可能发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局。
1.药物治疗目前,较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤,适用于生命体征平稳,血常规、肝肾功能基本正常、不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者,以及手术或清宫的辅助治疗。但治疗总时间长,并且有治疗失败的可能,治疗期间随时会发生严重的子宫出血,单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。
2.子宫动脉栓塞术用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血时紧急止血,及手术前预处理以减少术中的出血风险。建议在子宫动脉栓塞术后72h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作,以免侧支循环建立,降低止血效果。
3.手术治疗手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括:超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜),也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择,可选择开腹或腹腔镜途径。选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理,如甲氨蝶呤治疗或子宫动脉栓塞术。
4术后随诊术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后(3~4周)。术后超声的随访建议每月1次,直至血β-hCG恢复正常。
CSP患者再次妊娠面临着种种风险,所以,对于无生育要求的妇女,推荐使用长期且有效的避孕方法,以避免CSP的发生。对于有生育要求的妇女,建议治愈半年后再妊娠,但再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。

参考文献:
[1]金力,陈蔚琳,周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].全科医学临床与教育,2017,15(01):5-9.
[2]于晓兰,左文莉.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志,2012(25):1731-1733

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