浅谈妊娠与肾损伤（二）

原创 李德天 

前一天我们说了妊娠期间肾脏的病理生理学变化。

今天我们聊聊妊娠期间，可能合并的肾脏疾病，或者说这些疾病的情况下如何保证母婴健康。

在门诊经常见到怀孕期间有蛋白尿或者有肾炎的病人来就诊。她们最关心的问题是：我能不能健康的怀孕，生一个健康的宝宝？

让我们先看一个病例：

病例是一个年轻女性，不到30周岁，既往有肾炎。在怀孕之前，血压正常，尿蛋白（-）。怀孕8周的时候，发现尿蛋白（+++），到我门诊检查，尿蛋白定量12克/24小时，血浆白蛋白28g/L，肾功能正常。 

问题来了！

1患者尿蛋白是否与怀孕相关？

与怀孕相关的血压升高、蛋白尿，一般在孕期三个月以后发生。也就是说在怀孕12周之后，由于明显的血容量增加，身体不能适应怀孕的变化，就会出现血压高、蛋白尿。这个患者在怀孕8周就出现明确的肾病综合征，既往还有肾小球肾炎，因此我们认为这个肾病可能是原发的。妊娠，诱使她的肾小球肾炎复发。

2继续妊娠，会有哪些风险？ 

对于母亲来说，可能会出现血压升高，低蛋白血症相关的合并症，譬如感染等。也有可能导致肾功能的急性损伤或者慢性损伤。如果肾功能损伤不可逆，就会导致尿毒症。目前患者血压、肾功能正常，就具备继续观察的有利条件，我们的措施就是继续观察。观察什么？当然是肾功能、血浆白蛋白以及血压、胎儿情况。

3胎儿的影响如何评估？ 

我们都知道，低血浆白蛋白会影响胎儿宫内营养的获取，导致胎儿发育迟滞。因此可能产生低出生体重儿，可能早产，那么就会产生早产儿。低出生体重儿和早产儿是成人后慢性肾脏病的高发人群。

4需要治疗吗？ 

当然需要。我们希望血浆白蛋白在30克以上，可以基本满足胎儿生长发育的需要。如果血浆白蛋白低于25克，对胎儿的影响就一定比较大，此时就要治疗。

5用什么药物治疗？

我们来分析一下，对于肾病综合征患者，有哪些药可以使用？

第1种：糖皮质激素类；

第2种：钙调神经酶抑制剂；

第3种：传统的环磷酰胺；

第4种：新型免疫抑制剂，比如说利妥昔单抗；

第5种：抑制嘌呤或者嘧啶合成的药物。譬如莱弗米特，马蹄麦考酚酸酯。

下面我们就要选择对胎儿和母亲影响比较小的药物，现在的经验首选就是糖皮质激素，第2个是钙调神经酶抑制剂的他克莫司。后来因为这个患者血浆白蛋白持续下降，我们给这个患者口服了糖皮质激素。初始先治疗4周，明显减少到2g/24H以下，肾功能正常，没有血压高，血糖也正常。我们就减到30毫克每天一次。规律的用药、减量。在她怀孕38周的时候，糖皮质激素每天早上15毫克，剖宫产一个健康的男婴，体重正常。

我在这里要提醒大家的是：这个患者在围产期，就不要把激素再减量，尤其是分娩左右的时间。因为这个时候机体是应激状态，对激素的需求是比较多的。如果激素减量，肾上腺皮质在大剂量激素长期的抑制下不能有效的代偿，会产生许多我们不希望发生的副作用。

对于有肾病的女性，如果妊娠期间血压、肾功能都正常，血浆白蛋白正常，则不需要处理。如果血浆白蛋白下降低于30克，为了保证胎儿的成长发育，应该密切观察实施干预。如果孕妇血压高，肾功能异常，那么主张终止妊娠，保护母亲的肾功能。