浅谈妊娠与肾损伤（一）

原创 李德天 

妊娠过程是复杂而精密的。母体各个系统都参与其中，互相协调而有序的进行，以满足胎儿生长发育的需要。全身变化包括血流量增加、血液稀释、血压的变化等，而妊娠对肾脏的影响最为显著。

下面我们详细了解一下妊娠对肾脏的影响有哪些！

肾血流量：妊娠初期，3个月的时候，肾血流量(RBF) 就会增加50%-85%，增加的肾血流量会持续到足月，直到分娩后再恢复到正常。这就表明肾脏在适应怀孕的过程中，增加了额外的滤过能力，以满足孕期代谢增加的需要。

其表现就是：血清肌酐（Scr）水平随着妊娠而下降。一般认为，如果血肌酐在妊娠早期70umol/l到晚期就下降至47umol/l。因此，在妊娠期血肌酐>70umol/l 则高度提示肾损伤。血清尿酸也比平时低，如果尿酸增高，往往预示要发生先兆子痫。

肾小管变化：在怀孕期间，肾小管的功能也会发生变化。由于滤过的增加、肾小管重吸收的减少，可以发现尿糖在怀孕期间经常发生。偶尔尿蛋白排泄量也会有所增加。

妊娠期肾脏的风险

妊娠是育龄妇女不得不面对的特殊挑战。妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等都会对身体造成不良影响。

慢性肾脏病增加产妇和胎儿不良结局风险。有研究显示，任何程度的慢性肾脏病都会对怀孕产生负面影响，并且随着CKD进展，其怀孕风险不断增加，产妇可能会出现肾功能不全、尿蛋白和高血压的恶化。胎儿可能会出现流产、宫内生长受限及早产等。

研究表明，低出生体重（LBM）与肾单位数量减少有关，这种减少导致肾的储备能力不足，成年后的慢性肾脏病与早产、低出生体重相关。

有些患有肾脏病的女性，孕前无高血压且肾功能良好，可以顺利妊娠，一般不加重原有肾脏病，妊娠结局相对较好。

有些肾脏病如狼疮性肾炎（LN）、系膜毛细血管性肾小球肾炎合并妊娠时，可能会加重病情。

有些疾病则不宜妊娠，如结节性多动脉炎、硬皮病等。

肾损伤标志物的不断研究，使我们对妊娠期早期肾损伤有了新认识。新型标志物可以早期提示肾损伤。如尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、血清胱抑素C（Cys-C）含量与妊娠相关肾损伤的程度相关。这些早期肾损伤的指标，指导临床早期干预，阻止疾病进展。

然而，疾病的预防比治疗更为重要。如针对准备怀孕的女性进行健康教育、孕期规律的产前检查、合理的饮食及体重控制、保持良好的心态，甚至是积极接受药物治疗，都可以有效地预防妊娠期慢性肾脏病的发生和发展。

尽管CKD在大多数患者中并不是妊娠的禁忌，但这些患者的不良妊娠结局（包括先兆子痫、胎儿生长受限、早产和加速母体肾功能丧失）的风险增加了。妊娠可能发生在CKD的任何阶段。先兆子痫、胎儿生长受限和早产率随着CKD和蛋白尿的严重程度而逐渐增加。CKD女性先兆子痫的诊断如果既往存在高血压和蛋白尿，那么诊断就变得很复杂。妊娠对肾脏疾病进展的影响多为小样本研究。需引起注意的是，一项研究表明，即使是CKD1期的孕妇也有危险，其中7.6%（370个患者中的28个）的患者产后肾功能下降。

妊娠引起肾脏疾病的有关问题，对母亲和下一代会产生深远的影响。提高对妊娠与肾功能改变相关知识的了解与掌握，在孕前检查、孕期随访、早期发现、早期干预，就可以为母亲及下一代的健康做出贡献。

总结一下

妊娠会导致肾脏血流量增加、肾脏滤过率增加，肾小管的回吸收有改变，肾脏的负担也会增加。如果一个孕妇，她的肌酐和平时相比没有下降，就说明她肾功能有损伤。如果她的血尿酸略高，就是先兆子痫的前驱征象。有慢性肾脏病的孕妇，在怀孕期间更容易发生早产，胎儿生长受限，也有可能导致肾功能损伤加重。

但是也有一大部分慢性肾脏病的孕妇，如果在孕前血压正常、肾功能正常，在怀孕期间科学合理的安排生活与治疗，包括用药物控制血压和慢性肾脏病，无论是对产妇还是对胎儿都是有益的，因此不能讳疾忌医。