袁医生的点评： 

1、压平眼压的误差要明显低于更常使用的非接触眼压测量，因为后者受角膜厚度 巩膜硬度等因素的影响更易产生测量误差 

2、房角镜检查虽然略显繁琐 ，但并非由UBM等可以完全代替 

3、早期发现，至关重要 

4、正规治疗，仍需密切随访；不仅仅关注眼压的目标值，更要关注视功能有无恶化 

5、青光眼的患者因为疾病性质的原因，通常更容易出现焦虑、多思的情绪，对医生的耐心也提出了更高的要求

作者：王宁利 乔春艳 

来源：中华眼科杂志, 2018,54(3) : 161-163. 

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[1]。青光眼导致的视神经损伤、视野缺损不可逆转。在出现严重视觉损伤前临床准确预测、早期诊断青光眼并给予及时治疗至关重要。规范的诊断和治疗流程以及准确测量眼压，全面评估房角状态、眼底视神经损伤和视野缺损情况，是正确诊断和随访的前提和基础。

最近一项基于微信平台开展的覆盖面积较广、有1111名医师参与的问卷调查研究发现，我国青光眼的诊断和治疗过程与国际和国内的指南和共识要求尚存在较大差距[2]。该研究的主要结果：

（1）作为检查金标准的Glodmann压平眼压计测量在我国并未得到广泛开展，仅25.29%医师所在医院常规使用Glodmann眼压计测量眼压，31.05%医师所在医院虽有Glodmann眼压计但不常规使用。

（2）房角检查是指导青光眼诊断及分类的基本检查项目，最常用的方法是房角镜（69.49%）和UBM（17.55%）。但是，房角镜使用频率为75%~100%的被调查者仅占35.64%，29.26%被调查者房角镜的使用频率<25%。最常用的房角分级法是Scheie法，使用者占74.17%，应用Spaeth分级法者仅占3.42%。

（3）眼底监测是青光眼诊断、治疗和随访的重要环节，目前青光眼患者眼底检查临床最常用的仪器是直接检眼镜（39.97%），其次是前置镜（29.16%），眼底照像仅占11.61%。25.74%被调查者使用眼底照像的频率<25%。

（4）视野检查最常用的设备依次为Humphrey视野计（45.00%）、国产视野计（25.56%）和Octopus视野计（12.42%）。我国国际标准自动视野计的拥有率和使用比例较高。

眼压测量、前房角检查、眼底视神经评估和视野检查是对青光眼诊断和治疗质量影响较大的基本检查。国际和国内的青光眼指南和共识对相关检查有明确的规定。眼压检查推荐使用Goldmann压平眼压计[3,4]，前房角评估应使用房角镜[3,4]，Spaeth房角分级系统内容相对最为详尽[3]。在有些情况下，UBM、前节OCT等检查会提供重要诊断信息，但这些关于前房角解剖结构的信息均不足以替代房角镜检查结果[3]。评估眼底情况最宜使用放大立体的检查技术[3]，应使用前置镜或采用立体照像技术；直接检眼镜检查仅可作为补充方法，眼底照像应作为主要记录形式[3]。视野检查推荐使用国际标准的自动视野计[3,4]。

对比国际和国内指南和共识内容，不难发现目前我国在青光眼基本检查、诊断和治疗工作中，存在着各种不规范情况，对各类指南的依从性存在着各种偏差。我们应该分析可能的原因，并积极缩小偏差。

1．部分医院青光眼诊断和治疗相关仪器设备的配置不足。常言道"工欲善其事，必先利其器"。青光眼相关仪器设备的配备是开展诊断和治疗工作的基本保障。在《我国青光眼临床诊断方式基于微信的问卷调查》研究中发现，42.94%被调查者所在医院眼科没有Glodmann压平眼压计，而在三级甲等医院眼科中33.21%缺少Goldmann压平眼压计。19.28%医师不常规使用房角镜的主要原因是科室没有房角镜或房角镜陈旧、成像不清楚。被调查者中不常规使用眼底照像方法的主要原因为科室没有相关设备（39.41%）[2]。相比于价格成百上千万的大型眼科设备，房角镜、Glodmann压平眼压计和眼底照像设备的价格并不昂贵，设备的缺乏反映出我国临床对国际和国内指南和共识中推荐方法的重视程度不足。

2．对临床医师青光眼相关检查技能的培训不足。在《我国青光眼临床诊断方式基于微信的问卷调查》研究中发现不常规使用房角镜的原因，21.20%医师是对自己的房角镜检查技术缺乏信心，14.7%医师认为房角镜检查为主观检查，无法保证检查的一致性[2]，这些数据均反映出临床医师对房角镜检查及其结果的准确性缺乏自信。虽然房角镜检查有一定的局限性，但是房角镜检查仍然是了解房角状况的最基本可靠的性价比最高的检查方法。房角镜检查确实需要经过培训和反复实际操作才能达到准确和熟练的水平。因此，提高眼科医师对房角镜检查的重视程度和检查操作能力，是临床提高青光眼诊断和治疗水平的重要方法。此外，对Glodmann压平眼压计测量技术、眼底青光眼性视神经损伤和视野的判读能力等方面的培训也有待提高。

3．相关学术组织如中华医学会眼科学分会青光眼学组等对于青光眼诊断和治疗的标准化及规范化要求推广力度不足。在各种学术会议或培训班的学术交流中，除了重视新技术、新项目的介绍和推广外，应该加强青光眼基本检查技能和规范的培训，提供更多的学习机会，采用理论授课和实践操作相结合的培训手段，针对不同级别、不同基础的医师提供不同的培训内容。

4．对于具有特殊性的青光眼管理过于简单程序化。在青光眼诊断和治疗思维中存在一种惯性，即发现眼压测量值高于正常值即诊断为青光眼，先采用药物治疗，药物治疗无效者采取手术治疗，忽视了青光眼诊断和治疗的细节管理。除了少数急性闭角型青光眼以外，大多数青光眼与糖尿病、高血压病相同，均属于慢性进行性疾病，需要长期终身随访管理[5]。慢性疾病管理模式是通过长期有效控制风险因素，规律定期随访，达到促进健康、延缓慢性疾病进展过程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费的目的[6,7]。重视青光眼的慢性疾病管理，规范进行青光眼的诊断及随访，对于有效保护患者的视功能非常重要。我们在青光眼的诊断和治疗工作中，应严格按照慢性疾病管理模式，针对疾病的特殊性，做好各个细节的标准化和规范化管理。

5．对诊断和治疗工作规范化是国际化、国际交流基础的认识不足。随着国际学术交流的深入，中国人要想在国际学术界发出自己的最强声音，就必须遵守国际的规则和标准，这样结果才能具有可比性和可信度，才能获得高质量的临床研究成果。而在临床工作中，只有通过规范化、标准化的管理，最终才能真正提高医疗技术水平，才能使患者的视功能保护达到最优化。

综上所述，与目前国际和国内指南和共识的要求相比，我国目前青光眼临床诊断和治疗工作的规范化还有待提高。应不断加强各级各类基本理论和基本技能的培训，积极推广规范化诊断和治疗流程，促进青光眼慢性疾病管理的标准化，提高国内青光眼的诊断和治疗水平，缩小与国际水平的差距。青光眼的诊断和治疗工作既是技术，又是艺术；既是内科，又是外科。青光眼不是一门孤立的学科，而是多学科交叉的综合学科，需要充足的知识、娴熟的技术、齐全的设备，才能保证和提高其诊断和治疗工作的规范化和标准化，才能得到最好的治疗效果。