原创2017-11-06CSA&TISC天坛会

脑血管病是严重威胁中老年人健康及生命的主要疾病，1990至2013年，我国因脑卒中死亡导致生命年损失居首位的省从16个上升至27个。因此，加强一级预防降低脑卒中发病率，是减轻其疾病负担的基本策略。我国的卒中一级预防工作仍然存在较大差距。认识脑血管健康的重要性，重视脑卒中预防的必要性，提高脑卒中风险评估与健康管理的可行性，将有力促进脑卒中的早期预防工作。在从健康人、易患人群、高危人群发展到脑卒中患者的过程中，若能通过健康管理广泛开展早期预防工作，将会有力促进脑卒中危险因素群体暴露水平、发病风险和发病率的下降。本期摘录了2017年10月发布的《脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识》的相关要点。

一、脑卒中的危险因素及其治疗与控制

（一）脑卒中危险因素的分类

美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中一级预防指南将脑卒中的危险因素分为3类：

1.不可改变的危险因素：包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等。

2.证据充分且可以控制的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。

3.证据不充分或潜在可控制的危险因素：包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。

（二）脑卒中危险因素的治疗与控制

1.高血压：高血压是脑卒中最重要的危险因素，脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗，血压水平调整的目标值为<140/90mmHg，降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。

2.吸烟：吸烟不仅增加脑卒中的发病风险，同时也可能会增加其他危险因素的作用。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟。

3.糖尿病：糖尿病是脑卒中的独立危险因素，可使脑卒中的发病风险增加数倍，糖尿病患者降压治疗和调脂治疗，均能显著降低脑卒中的发病风险。

4.心房颤动：心房颤动（房颤）是导致脑栓塞的主要原因，房颤患者缺血性卒中的发病风险增加4~5倍。房颤患者应根据卒中的风险评估确定是否需要抗凝以及选用华法林或者新型口服抗凝剂进行治疗。

5.其他心脏疾病：除房颤外，增加脑卒中风险的其他心脏疾病包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭和房间隔瘤、心脏肿瘤和大动脉粥样硬化等。

6.血脂异常：血脂异常是动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素之一，但血脂水平与脑卒中的关系比较复杂。他汀类药物治疗能够降低动脉粥样硬化或高危患者的脑卒中风险

7.无症状颈动脉狭窄：无症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发病风险明显升高。国内外脑卒中一级预防指南：
（1）推荐无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物.
（2）脑卒中高危患者（狭窄>70%）可以考虑行CEA。
（3）对狭窄>70%的无症状颈动脉狭窄患者，可以考虑行预防性CAS
（4）对无症状颈动脉狭窄>50%的患者，建议定期进行超声随访。

8.不合理饮食与营养：饮食与脑卒中发病风险有关联。应该降低钠摄入，增加钾摄入以降低血压；推荐增加水果、蔬菜和低脂乳制品，减少饱和脂肪酸摄入的DASH饮食降低血压。

9.缺乏身体活动：适量身体活动与脑卒中发病率下降之间的联系已经明确。

10.肥胖：对于超重或肥胖的个体，建议减重以降低血压及脑卒中风险。

11.高同型半胱氨酸血症：B族维生素，B12、B6和叶酸可用于预防高同型半胱氨酸患者的脑卒中风险。

共识要点：

（1）健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素；适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑卒中发病风险的重要措施。

（2）高血压是脑卒中最重要的危险因素，及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等均是明确可改变的脑卒中危险因素，也应早发现、早治疗、早控制。

（3）积极发现和治疗高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素有可能降低脑卒中的发病风险。

二、脑卒中风险评估与高危人群筛查

风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要内容和手段。脑卒中风险评估是从目标人群中筛查出脑卒中高危个体的过程，其作用在于：
①提前识别人群中可从治疗性干预中获益的高危个体和只需进行单个危险因素治疗与控制的个体；
②根据风险评估结果指导一级预防用药；
③提高被评估者对脑卒中的风险意识，自觉采取预防措施。

1.弗莱明翰脑卒中风险预测量表（FSP）：FSP是2006年和2011年AHA/ASA脑卒中一级预防指南推荐的脑卒中风险评估工具，在国外被普遍应用于脑卒中风险评估。FSP明显高估国人脑卒中的风险。

2.心脑血管病风险计算器：心脑血管病风险计算器是2013年ACC/AHA建立的应用于心脑血管病总风险评估的方法，可获得10年心脑血管病发病的总概率（%）。

3.脑血管功能积分：应用脑血管功能积分值预测脑卒中的敏感度为80.7%，特异度为67.9%，即能将80%以上的脑卒中事件提前预警。

4.脑卒中风险测量计：评估未来5年和10年脑卒中发病的绝对和相对危险度。

5.脑血管临床评估：为了制定个体化干预方案，部分筛查出的脑卒中高危个体需要进一步进行脑血管临床评估，评估方法包括：颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。选择有适应证的患者进行血管介入或手术等治疗性干预。

共识要点：

（1）风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要手段。有脑卒中危险因素的个体均应进行脑卒中风险评估，其中主要目标人群为年龄≥40岁；特殊个体如：吸烟、有家族史者，应尽早进行风险评估。

（2）常用的风险评估工具包括：改良FSP、心血管病发病风险计算器、脑血管功能积分以及脑卒中风险测量计。国外的脑卒中风险评估工具应用于国人脑卒中风险评估最好先进行适用性调整。

（3）脑卒中高危个体可根据临床需要选用MRA、CTA、颈动脉超声、经颅多普勒等，必要时做数字减影血管造影等其他检查项目对脑血管进行进一步评估。

三、脑血管健康管理

脑血管健康管理是指通过健康管理，维护脑血管健康的过程。脑血管健康管理的主要内容是在以中老年人群为主的目标人群中，进行生活方式干预、危险因素的治疗与控制，同时针对有危险因素的个体进行脑卒中风险评估，筛查出脑卒中高危人群，进行治疗性干预和持续的脑血管健康管理。

共识要点：

（1）脑血管健康管理的主要目的是降低目标人群脑卒中及各种相关慢性疾病的发病风险，减少高危个体发生脑卒中事件。

（2）脑卒中早期预防的主要措施是从人群中筛查出脑卒中高危个体，建立健康档案，在生活方式和危险因素干预的基础上针对高危个体进行治疗性干预、持续追踪随访、定期复查评估。

（3）对脑卒中高危个体的治疗性干预可选择抗血小板类药物、他汀类药物和经过大样本人群研究验证有效的中成药等，必要时由专科医师行CEA/CAS治疗。

文章选自中华健康管理学杂志2017年10月第11卷第5期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)