多囊卵巢综合征（PCOS），是一种以高雄、排卵障碍以及卵巢多囊样改变为特征的疾病。其病因未明，以对症处理和经验性治疗为主。PCOS可能导致严重的代谢异常后遗症，如使糖尿病与心血管疾病风险增加，而这些因素在PCOS的长程治疗中均需予以考虑。本文的宗旨在于考察现有的最佳依据用于PCOS的临床诊疗。

背景

发病率、定义以及诊断标准

目前并没有一个被普遍认可的PCOS定义。近年来，有关PCOS诊断标准的专家意见层出不穷（表1）。鹿特丹标准，取代了美国国立卫生研究院（NIH）的诊断标准（1），将卵巢的超声学检查证据纳入其中（2），而PCOS的超声诊断标准由专家共识决定（框1）（3）。这些诊断标准将较多的轻症表型的患者纳入其中，被认为增加了PCOS的普遍性，使治疗复杂化。美国雄激素学会（AES）将雄激素增多症作为必要条件，结合其他症状做出诊断（4）。雄激素增多症可由临床检查（如多毛或痤疮）或血清激素检测确定，而所有的诊断策略都需要首先排除其他导致高雄的原因（如成年型先天性肾上腺增生症，高泌乳素血症以及雄激素分泌肿瘤）。所有的诊断标准均包括一种以上的症状或体征（表1，框3）。例如，单一的卵巢多囊样改变是一种非特异表现，并常见于不存在任何内分泌或代谢异常的女性。胰岛素抵抗总是见于PCOS女性，特别是存在雄激素增多症的患者，然而却没有被纳入任何一个诊断标准（5）。

根据不同的诊断标准，PCOS的发生率有所不同。慢性高雄激素无排卵（NIH诊断标准）的女性约占生育年龄妇女的7%。多毛症或外周血雄激素水平增高在白种与黑种人女性中的发生率无显著差异（6）。较为宽泛的鹿特丹标准较NIH标准，使正常促性腺激素无排卵的PCOS发病率由55%升高至91%（7）。而采用AES标准诊断的PCOS发生率介于上述两者之间（4）。

病因

导致PCOS的遗传因素仍不清楚，缺少可推荐的基因筛查项目，而环境因素也尚未明确。胰岛素抵抗可能是导致该综合征发生的主要环节（5）。合并肥胖可能放大PCOS的疾病效应。然而，肥胖并不是PCOS的诊断标准之一，并且20%的PCOS患者不存在肥胖。肥胖在美国的发生率高于其他国家，因此PCOS的表型可能有所不同。代偿性高胰岛素血症可能导致性激素结合蛋白（SHBG）水平降低，因此，循环中具有生物学活性的雄激素水平升高，而后者可刺激肾上腺与卵巢合成更多的雄激素。胰岛素对下丘脑还具有直接效应，例如异常激活食欲与促性腺激素的释放。雄激素增多症，也是该综合征发生的主要环节，可能具有多种病因，而其中一些与胰岛素抵抗无关。

雄激素增多症可表现为多毛症或生化检测雄激素增多。

临床表现

PCOS的女性患者常见月经紊乱（从闭经到月经过多）与不孕。因此，对PCOS患者进行卵巢刺激的风险倍受关注，因为这些患者是发生卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的高风险人群。此外，PCOS患者发生妊娠期并发症的风险增加，包括妊娠期糖尿病以及妊娠期高血压疾病等（8）。而助孕治疗所导致的医源性多胎妊娠将大大增加妊娠期并发症的风险。

皮肤疾病在PCOS患者中较为常见，特别是由于雄激素过多导致的多毛与痤疮，以及较为轻度的男型脱发（9）。PCOS患者发生胰岛素抵抗及其相关异常的风险增加，如代谢综合征（框2）（10），非酒精性脂肪肝（11），以及肥胖相关异常，如睡眠呼吸暂停（12）。反之，所有上述异常均是远期代谢异常后遗症的危险因素，如2型糖尿病与心血管系统疾病。PCOS女性患者还存在子宫内膜癌的多种危险因素，包括慢性无排卵、向心性肥胖以及糖尿病，尽管其与PCOS相关性仍存有争议（13）。近年来，PCOS患者情绪障碍和抑郁的关系正逐渐受到关注（14）。

PCOS的鉴别诊断

PCOS的鉴别诊断涉及其他导致雄激素过多的原因（框3）。诊断所需的关键病史采集与体格检查内容列举在（框1）。病史采集时应关注雄激素过多相关体征的出现以及过程、月经史以及用药史，包括外源性雄激素的使用等。糖尿病以及心血管疾病（特别是一级亲属中出现早发型心血管疾病[男性小于55岁和女性小于65岁]）家族史十分重要。

体格检查应评估脱发、痤疮、阴蒂增大以及体毛分布，并进行盆腔检查评估卵巢大小。应明确记录是否存在痤疮及其严重程度。应记录胰岛素抵抗的相关体征，如高血压、肥胖、向心性肥胖以及黑棘皮症。黑棘皮症表现为皮肤呈现天鹅绒样、苔藓样、乳头瘤样以及色素沉着。可见于颈后、腋窝、乳房下方，甚至是外阴。黑棘皮症的出现更多的是胰岛素抵抗或药物反应的一种体征，而不仅仅是一种病症。应考虑到其他与黑棘皮症相关的病理状态，如胰岛素瘤与一些恶性疾病，特别是胃腺癌。阴蒂增大鲜少与PCOS存在相关性，若出现应考虑排除其他疾病。

由于Cushing综合征极其罕见（1/1,000,000），而相关筛查试验的灵敏度和特异性达不到100%（15），不推荐对所有慢性雄激素增高无排卵的女性常规进行Cushing综合征的筛查。对于同时存在Cushing综合征表现的患者，包括满月脸、水牛背、腹纹、向心性肥胖或高血压，应接受筛查（见框1）。近端肌病与易发瘀斑并不是PCOS患者的典型表现，也提示可能存在Cushing综合征。

卵巢或肾上腺的雄激素分泌肿瘤也伴随外周血雄激素水平增高。然而，缺乏一个确切的数值用以诊断肿瘤，因为缺乏排除肿瘤的最低雄激素水平。以往，当睾酮水平大于2ng/mL和硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）水平超过700mg/dL时，怀疑分别存在卵巢肿瘤和肾上腺疾病，但是相关界定值的特异性和灵敏度很低（16）。

针对不明原因雄激素增多的最佳循环血雄激素检测方法并不确定。当前AES推荐采用平衡透析法直接检测或基于准确的总睾酮（采用柱层析法进行放射性免疫测定，或通过质谱检测）以及SHBG（如采用竞争结合法或高质量基于免疫的测定方法）检测值计算游离睾酮浓度。因为缺乏标准的睾酮检测方法，所有临床医师都应该熟悉本院实验室的分析性能与正常参考范围，而女性体内睾酮水平灵敏度与可信度很低（17）。DHEAS水平对发生快速男性化的病例可能有帮助（肾上腺来源的标记），但在普通多毛症的评估方面存在争议。

女性体内的雄激素来源于肾上腺与卵巢。肾上腺主要合成雄激素活性较弱的脱氢表雄酮（DHEA）或DHEAS（90%为肾上腺来源）。这些激素与雄烯二酮都是活性更强雄激素（如睾酮或二氢睾酮）的前体。卵巢是睾酮的主要来源，大约75%循环血中的睾酮源于卵巢（主要通过激素前体在周围组织转化而来，包括肝脏、脂肪、皮肤等组织，也通过直接分泌）。雄烯二酮，主要来源于卵巢，是唯一一种在绝经前女性体内水平高于男性的循环雄激素，然而其雄激素活性仅有睾酮的10%。二氢睾酮是活性最强的雄激素，然而其在循环血中含量极低，主要通过细胞内5-α还原酶作用于睾酮而产生。

泌乳素的轻度升高在PCOS患者比较常见（18）。泌乳素水平可以反映泌乳素瘤的存在，后者可分泌大量的泌乳素并可刺激卵巢合成雄激素，但极少导致慢性高雄激素性无排卵。考虑到其复杂的临床表现以及频繁出现甲状腺疾病，血清促甲状腺激素水平升高在月经失调的女性较有意义。

临床考虑与推荐

谁需要接受非典型先天性肾上腺增生症的筛查？如何筛查？

非典型先天性肾上腺增生症，常被称为迟发型先天性肾上腺增生症，可见于无排卵和多毛症的成年女性，绝大多数病例无一例外的由类固醇合成酶，21羟化酶（CYP21）编码基因缺陷导致。在欧洲与美国，先天性肾上腺增生症最高发于德系犹太人（AshkenaziJews），其次是西班牙人、南斯拉夫人、美洲阿拉斯加印第安人、因纽特人以及意大利人（19）。高发地区的女性患者在疑似诊断PCOS时应对17-羟孕酮水平进行筛查。

针对CYP21突变所导致的非典型先天性肾上腺增生症进行筛查时，应在清晨空腹检测17羟孕酮的水平。若检测值低于2ng/mL则判为是正常。若是在卵泡期的上午进行检测，一些研究者认为应该将参考界限定在4ng/mL（20）。如果是在黄体期检测将使其检测特异性降低。若检测到17羟孕酮水平升高，应进行肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验。

肥胖症PCOS患者，减重是否可以改善卵巢功能？

肥胖症是导致PCOS女性患者生殖与代谢异常的重要原因。多项研究表明，减重可以通过降低循环雄激素水平以及重新建立月经周期，改善PCOS患者代谢综合征的基本指标。体重减轻可以提高妊娠率，减轻多毛症，并改善糖脂代谢（21-24）。研究表明，应用减肥药物如奥利司他（一种脂肪吸收的肠道抑制剂）以及西布曲明（一种食欲抑制制剂）均可以改善PCOS患者卵巢功能（25,26）。PCOS患者病态肥胖者行胃分流术后，其生殖与代谢异常均趋于正常（27）。上述好转均见于减轻原有体重5%的患者（28）。体重减轻后游离睾酮水平的降低可能与SHBG水平升高有关（28）。在正常体重PCOS患者中，减轻体重的作用未知。

PCOS是否增加2型糖尿病的风险？谁需要接受筛查？

诊断为PCOS的患者，应对空腹及75g糖餐后2h的血糖进行检测以筛查2型糖尿病及糖耐量异常（29）（框1）。回顾性研究表明，PCOS女性患糖尿病的风险较对照人群增加2-5倍（30,31）。在一项前瞻性队列研究中，11.9%年龄大于30岁的PCOS患者被诊断为2型糖尿病，而对照人群中仅1.4%（32）。另一项队列研究显示，采用WHO不太严格的诊断标准（2h血糖大于等于140mg/dL），40%的美国PCOS女性存在糖耐量异常（33,34），而在体重偏小的欧洲人群中发生率稍低（35）。大约3-10%的PCOS患者存在未经确诊的糖尿病。PCOS患者发生糖耐量异常的危险因子——年龄、高体重指数（BMI）、腰臀比过大以及糖尿病家族史——与其他人群相同。

缺乏胰岛素抵抗的筛查实验，而代谢综合征越来越受人认识，这是一种增加糖尿病与心血管疾病风险的胰岛素抵抗的临床表型（框2）。