之前和大家说过甲状腺癌的TNM分期系统，就是综合肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）以及远处转移（M）情况来综合判断一个肿瘤的分期情况。由此可见，淋巴结转移是实体肿瘤预后判断中一个非常重要的因素。

有别于远处转移，淋巴结转移属于区域转移。所以一个肿瘤有了淋巴结转移，我们一般称之为局部进展。相对的，如果淋巴结没有转移，那就是更早期的表现了，往往意味着肿瘤尚无远处播散的原位癌状态。

而在临床上，实体肿瘤淋巴结转移以及手术淋巴清扫的意义，更多的是体现在预后的判断上。什么意思？有了淋巴结转移，便提醒我们肿瘤复发或转移的风险可能会增加。但是淋巴结转移本身并不导致太大的影响。因此，临床上淋巴结转移情况的最大意义是用来评估重要脏器未来发生远处转移的风险，比如肝、肺、脑等器官的转移，因为这些器官出问题才是影响寿命和预后的关键。

关于淋巴结转移和远处转移相关性最好的典范是黑色素瘤和乳腺癌。黑色素瘤又称“恶黑”，白种人高发，我们亚洲人相对少见，恶性度非常高的肿瘤，很容易出现肺、脑等脏器转移。乳腺癌不用说了，目前还有逐渐年轻化的趋势。在这两种肿瘤上，淋巴结的转移程度和远处重要器官发生转移的概率是线性相关的。

什么是线性相关呢？线性相关是指如果术后发现淋巴结转移个数比较多，远期我们大概率会看到远处脏器出现转移的情况，因此预后往往比较差。所以，在这两个肿瘤上，淋巴结转移与否或转移的程度就会提供非常重要的信息。因为这直接关系到病人的远期生存率。

也因此，这两种肿瘤的治疗中会非常强调淋巴结的清扫个数及转移率的概念 。但清扫的目的不是为了做的所谓“更干净、更彻底”，而是为了得到更完备的信息用于预后的判断。因此，不是说你清扫的淋巴结更多，所以就更彻底，术后就更不容易复发，不是这个意思。这个淋巴结转移情况更多是为了分期的判断。比如，某个病人有淋巴结转移，那么后续可能需要辅助化疗或者放疗，但是如果没有淋巴结转移，我们就没必要过度辅助治疗了。

做了这么多铺垫，最后讲回我们今天的主角“甲状腺癌”。甲状腺癌的淋巴结转移和病人的预后，也就是远处转移、远期生存率，有这种线性关系么？没有。事实上，笔者之前的文章也曾说到过这个问题，如果用非常特异甚至苛刻的方法去检测，绝大多数甲状腺可能都有淋巴结微转移的情况。

一些微小甲状腺癌切除后会发现有淋巴结转移，病人以为是天大的事，还会庆幸的说：医生你看，幸亏做了手术，否则拿不干净。其实根本不是这回事。事实是这个转移淋巴即便不管它，几十年可能都不会有变化，更谈不上对预后的影响。甚至可能有生之年一直带着它都是人畜无害的。

因此，理解“甲状腺癌淋巴结的微转移对预后影响非常小”这个概念非常重要。很多低风险甲状腺癌病人，尤其是甲状腺微小癌病人，在选择治疗方式时会过度纠结于淋巴结的清扫，甚至认为淋巴结没有清扫，就如同手术“白做”一样。但是大家知道么，在西方国家很多甲状腺癌手术仅仅就是切除腺体而已，根本不做淋巴结清扫。而且指南一直都是如下建议的：对于低风险甲状腺癌，预防性淋巴结清扫不是必需的，而是视情况而定的。

既然淋巴结转移对预后影响不大，那么大家就没必要过度担心淋巴结转移的不良影响。清扫下来，没有转移最好，有了转移也基本问题不大。什么意思呢？一般来说不会影响远期的生存率。但是有可能会增加局部复发的风险。

从淋巴转移与预后相关性这个角度来讲，甲状腺癌和黑色素瘤、乳腺癌等实体肿瘤是截然不同的，所以治疗策略上肯定也是差别迥异。甲状腺微小癌可以观察随访，但是从没听说过谁敢让黑色素瘤或乳腺癌病人观察随访的。

因为甲状腺癌独特的生物学特性，我们就不能用传统的实体肿瘤治疗原则和随访原则去套用。比如，低风险甲状腺癌尤其是微小癌，上来就建议手术切除加淋巴结清扫合适么？若是针对黑色素瘤这个治疗策略毫无问题。但是对甲状腺癌就很可能造成过度治疗。日韩及许多西方发达国家很早就主张对微小癌采取观察随访，但国内目前仍是一边倒的手术切除。这不是病人主动选择的结果，而是来自医务人员的引导。

目前，我们对甲状腺癌的分子生物学机制已经有了相当深入的了解。但是还远远未达到通过分子生物学检测来精准预测肿瘤发展趋势的阶段。然而这并不影响目前的治疗。从目前海量的、权威的研究结果看，低风险甲状腺癌就不应该采取过度的手术治疗。这也是为什么笔者积极主张微小癌保守治疗的动机。笔者认为，相当数量的低风险甲状腺癌都有机会通过微创的射频消融达到根治的目的。当然有的病友心态好，同样可以选择观察随访。

但是笔者还要补充一句，淋巴结转移中有一类叫临床转移，这个还是要积极处理的。所谓临床转移就是指超声下可以明确定位到的肿大、异常淋巴结，或者已经能明显触诊到的肿大淋巴结。对于这类转移淋巴结，首选治疗一定是手术。这个时候的淋巴结清扫也不叫预防性淋巴结清扫，而是治疗性淋巴结清扫了。但对于为数众多、基数最大的淋巴结微转移（特指手术清扫后显微镜下看到的转移灶），不足为惧，更不应该过分夸大。