带状疱疹后神经痛专家指南

2018年12月18日【健康号】周劲松阅读 8919

带状疱疹后神经痛 (PHN)定义为带状疱疹 (H HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。

PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。

药物治疗

PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

钙通道调节剂

加巴喷丁的起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。

普瑞巴林剂量每日为150～600mg，滴定期5～7天。在肾功能不全的患者中应减量。不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则

三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。

利多卡因贴剂

利多卡因贴剂起效快(≤4h)。在为期4～12周的临床研究中，有约1/4～1/3的患者疼痛缓解≥50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

曲马多

可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。应注意选择控释或缓释剂型，并且不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。

阿片类镇痛药

推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受。

其他药物

临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，文拉法辛有效剂量为每日150～225mg，每日1次。度洛西汀的剂量为每日30～60mg，每日1次或2次。

牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为每日4片（4.0Neurotropin单位/片），分早晚2次口服。辣椒素的推荐浓度为0.025%～0.1%，不良反应为局部皮肤灼热感。

拉莫三嗪剂量为每日50～400mg，每日1～2次。托吡酯应常用剂量为每日200～400mg，每日2次。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。丙戊酸钠治疗剂量每日250～1000mg，分3次服用。草乌甲素片0.4mg，每日3次。

微创介入治疗

是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。

神经介入治疗

神经组织

在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题：药物的作用机制与治疗目的；不良反应；联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。

选择性神经毁损

以手术切断或部分切断，或用化学方法或物理方法阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。

鞘内药物输注治疗

通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1%或口服剂量的1/300，根据镇痛效果与副作用及患者的一般情况逐渐调整（滴定）

神经调控技术

临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。

脉冲射频治疗

脉冲射频是一种神经调节治疗，通常使用频率2Hz、电压45V，电流持续时间20ms，间歇期480ms的脉冲式射频电流进行治疗。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，能改善疼痛，提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤。

神经电刺激

目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SCS)，外周神经刺激(PNS)和经皮神经电刺激(TENS)等。

SCS是将电极置入硬膜外腔，影像证实位置确切后，由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢。

PNS是将电极置入支配疼痛区域的皮下外周神经附近，从而抑制疼痛区域的感觉神经向上传导。

TENS是经过皮肤施行电脉冲刺激，反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整，减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放，从而缓解疼痛。

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