2016-08-31 Neurosurgery

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 9.1/10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与 27.0/10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。
由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～ 44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范。

aSAH 的诊断

指导建议：
a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。
b）对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及 WFNS 分 级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。

aSAH 的辅助检查

指导建议：
a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。对于 aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现 aSAH。
c）CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH的患者建议行腰穿检查。
d）CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断，但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确 SAH 患者，建议复查脑血管造影。

aSAH 的治疗

1. 一般治疗

指导建议：

a）颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b）在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至 <160 mmHg 是合理的，但需考虑脑 灌注压的维持和防止脑梗死的发生。
c）目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（ < 72 小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。

2. 颅内动脉瘤的手术治疗

指导建议：
a）对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低 aSAH 后再出血风险。
b）建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。
c）对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。
d）对于伴有脑内大量血肿（大于 50 mL）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于 70 岁）、aSAH 病清重（WFNS IV/V 级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。

3. aSAH 相关并发症的治疗

3.1 脑血管痉挛和迟发性脑缺血

指导建议：
a）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。
b）经颅多普勒、CT 或 MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。
c）所有 aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。
d）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。
e）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的。

3.2 aSAH 后脑积水的处理

指导建议：
a）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。
b）aSAH 相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。

3.3 aSAH 相关癫痫预防与控制

指导建议：
a）不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。
b）对于件有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物冶疗。

aSAH 的预防

指导建议：
a）1 名以上 I 级亲属患 aSAH 的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。
b）对于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影像学筛查。
c）戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
d）在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。

总结
aSAH 是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治医院的年救治病例数与 aSAH 的残死率相关。
aSAH 的治疗复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应该具备下列条件：NICU、神经重症医生、神经外科医生和神经介入医生。
aSAH 的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水平参差不齐，故撰写本规范以提高临床医生对 aSAH 的认识和诊疗水平。本次撰写的指导规范是对该领域的阶段性总结。临床医生在处理患者时应参考本指导规范，以使 aSAH 患者得到最合理的治疗。

本指导规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本指导规范编写委员会。

作者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会