1． 降脂药的种类有哪些？用药观察指标是什么？

降脂药物主要包括降胆固醇为主的药物和降甘油三酯为主的药物。降胆固醇为主的经典药物主要包括他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂依折麦布（商品名：益适纯），胆酸螯合剂等。降甘油三酯为主的药物包括贝特类药物，高纯度n-3多不饱和脂肪酸，烟酸类药物等[1-5]。近年来上市的降胆固醇的新药PCSK9单克隆抗体（目前在中国上市的是美国安进公司的依洛尤单抗，商品名：瑞百安）[5]。在临床应用最广泛的降脂药物是他汀类药物，目前临床常用的化学合成的他汀类药物共有七种，分别是辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，氟伐他汀，瑞舒伐他汀及匹伐他汀。血脂康是含有以洛伐他汀为主的多种天然他汀成分的中药，也被列为他汀类药物。他汀类药物是用于急性心肌梗死后首选的降脂药物，用来使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标。如果单用他汀类药物LDL-C不能达标时，需要联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布[1-5]，如果在联合他汀和依折麦布时LDL-C仍不能达标，则需要联合应用降胆固醇新药,即PCSK9单克隆抗体的针剂[5]。用药的观察指标主要包括肝功能以及激酶,空腹血糖等指标。肝功能指标是指转氨酶（谷丙转氨酶ALT，谷草转氨酶AST），胆红素（总胆红素TBIL，直接胆红素DBIL，间接胆红素IBIL），肌酶指标包括肌酸激酶CK和肌酸激酶同工酶CKMB。

2 . 血脂正常了就可以不用吃“他汀”类药物了吗？

对于发生过急性心肌梗死的患者，需要终身服用“他汀”类药物，除非有禁忌症或他汀不耐受的情况。因为，对于急性心梗梗死患者而言，不是根据血脂化验单的血脂指标是否在正常范围来决定是否服药，同样也不是根据血脂指标是否在正常范围来决定是否停药。而是看血脂指标是否达标，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是急性心肌梗死患者血脂管理的首要靶标，急性心肌梗死患者的危险分层属于极高危，要求LDL-C至少<1.8 mmol/L（2019年欧洲血脂指南要求LDL-C<1.4mmol/L）[1-5]。另一方面，即使 LDL-C水平经过他汀类药物治疗后已达标的话，也不能停药，因为停药后没有了他汀类药物抑制胆固醇合成的作用，LDL-C就不能维持在达标水平了，因此说，血脂正常了仍需要长期吃“他汀”类药物以保证LDL-C水平长期维持达标水平。

3.长期服用“他汀”类药物是否伤肝？是否损伤肌肉？能避免吗？

总体而言，“他汀”类药物安全性良好。有关“他汀”类药物伤肝或者损伤肌肉的说法，是与“他汀”类药物说明书中所标明的可能出现的副作用有关。首先需要说明的是，“他汀”类药物的副作用的发生主要与剂量相关，与服用时间长短无明显相关。服用所允许剂量的“他汀”类药物，定期监测肝功能指标以及激酶指标，如果均正常，则可以长期服用。一般来说，只有在转氨酶(ALT或AST)升高至≥3倍正常值上限，认为需要调整他汀类药物的剂量或暂时停用。以阿托伐他汀为例，10-40mg/日的阿托伐他汀导致转氨酶(ALT或AST)升高至≥3倍正常值上限的发生率为0.2-0.6%[6]。有关肌肉相关副作用，称为他汀相关肌病，表现为肌肉症状的同时伴有CK升高≥10倍正常值上限，发生率约为0.1%，最严重的他汀相关肌溶解，发生率为1/100，000[6]。总体来说，长期服用“他汀”类药物的安全性好，只要在服用他汀类药物期间，遵照医嘱定期监测肝功能指标以及肌酸激酶指标，留意自身的肌肉相关不适症状，就能够最大程度的避免严重不良反应的发生。

参考文献：

[1] Stone NJ. Robinson JG. Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 129(25 Suppl 2):S1-S45.

[2] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志，2016，31：937-953.

[3] Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999–3058.

[4] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines . J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168–3209.

[5] ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140–205.

[6] Adhyaru BB, Jacobson TA. Safety and efficacy of statin therapy. Nat Rev Cardiol. 2018;15(12):757–769.